0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

При всех уже названных преимуществах систематических обзоров нельзя абсолютизировать и их. Большое высококачественное РКИ более надежно, чем метаанализ нескольких маленьких. Увы, вторичные исследования хороши ровно настолько, насколько хороши работы, которые они суммируют. Нередко крупное РКИ хорошего качества приходит к иному выводу, чем предшествовавший ему метаанализ с небольшой выборкой.

В течение тридцати лет внутривенное введение кортикостероидов было стандартной практикой при оказании неотложной помощи больным с травмой головы. В 1997 году по результатам метаанализа 13 РКИ с общим числом участников около 2 тысяч было высказано предположение, что кортикостероиды несколько снижают смертность. За ним последовало плацебо-контролируемое клиническое испытание CRASH с 20 тысячами участников, которое показало, что смертность в получавшей кортикостероиды группе, наоборот, выше. Практика их применения при травме головы ежегодно приводила к 5 тысячам смертей.

Важно также помнить, что результаты не всех исследований публикуются. Поскольку неопубликованными остаются в основном исследования с отрицательным результатом, метаанализы могут переоценивать усредненный эффект. Обязательная регистрация клинических исследований помогает отследить те, что не завершились публикацией, запросить недостающие данные и учесть проблему в выводах.

Переход на личности

Как вы уже заметили, доказательная медицина опирается на средние показатели для некоторой популяции. Возникает резонный вопрос: насколько они касаются конкретного человека, имеют ли отношение лично ко мне, не описывает ли доказательная медицина лечение “сферического коня в вакууме”?[241]

Действительно, очень немногие будут реагировать на лечение в точном соответствии со средним значением, полученным в ходе клинических испытаний: кто-то будет реагировать чуть лучше, кто-то чуть хуже. Не каждый испытает побочные эффекты, а те, кто испытает, будут переносить их по-разному. И дело не только в физиологических особенностях организма: они будут по-разному влиять на человека в зависимости от того, как он живет и какие у него ценности. Так, нарушение эрекции, иногда сопровождающее прием антидепрессантов, мужчина, состоящий в романтических отношениях, перенесет хуже, чем одинокий. А сонливость будет больше мешать человеку, ежедневно занятому интенсивным умственным трудом, и меньше пенсионеру.

Пародийный образ доказательной медицины, придуманный ее критиками, предполагает слепое принятие решений на основе цифр, без оглядки на здравый смысл и нужды конкретного пациента. Врач и правда может испытывать соблазн решить, будто он лучше пациента знает, что тому нужно. Но если он действительно практикует доказательную медицину, то помнит: лучшее лечение – то, что уменьшает страдания конкретного человека, а не то, что улучшает статистику или снижает количество койко-дней.

Учитывать в результатах РКИ качество жизни пациентов помогает относительно недавнее нововведение – заполняемые пациентами опросники PROM (англ. Patient Reported Outcome Measures). Хотя с помощью PROM по-прежнему определяют среднее значение для популяции, они помогают понять, как лечение влияет на те исходы, которые важны для пациента, но ранее игнорировались в ходе клинических экспериментов. Так, например, опросник EPIC-26, призванный определить качество жизни пациентов с раком простаты, содержит вопросы о непроизвольном мочеиспускании и сексуальной жизни.

В сочетании с данными о смертности и побочных эффектах оцененные с помощью PROM исходы помогают выбрать лечение, учитывающее потребности конкретного пациента. Полученные в ходе РКИ данные превращаются в индивидуальное назначение в процессе совместного принятия решения пациентом и врачом. Роль врача – дать пациенту основанную на лучших доказательствах информацию о существующих альтернативах и их возможных последствиях.

Интересной попыткой индивидуализации посредством эксперимента на конкретном пациенте стали исследования n-of-1 (англ. “с количеством участников, равным одному”). В ходе такого эксперимента каждый участник получает в случайном порядке разные лекарства.