Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Лекарственная терапия БА проводится во всех случаях, когда есть клинические признаки БА или регистрируется супрессия показателей внешнего дыхания, в частности ФОВ₁ < 80 %, ПОС_выд < 80 % или индекс вариабельности ПОС_выд >15 %.

В соответствии с отчетом экспертов разных стран EPR-2 (1997) создано руководство по диагностике и лечению астмы, которое позволяет врачам лучше управлять этим заболеванием. В нем уточнен характер течения бронхиальной астмы — вместо легкой, умеренно тяжелой и тяжелой предлагается различать легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, персистирующую умеренной тяжести и персистирующую тяжелую БА.

Подчеркнуто, что у пациентов с любой тяжестью течения астмы могут наступать обострения легкой, средней и тяжелой степени.

В системе управления астмой ставятся задачи поддержания лёгочной функции, близкой к нормальной, нормального уровня активности, профилактики обострений и снижения до минимума числа госпитализаций, проведения фармакотерапии с минимальными нежелательными эффектами.

Это достигается в процессе обучения пациентов по специальной программе методам самоконтроля за состоянием обструкции, правильному использованию пикфлоуметра, спейсера, небулайзера, элементарному дозированию и правильному приему в аэрозолях лекарственных препаратов. Решение поставленных задач осуществляется частично на основе мониторирования данных пикфлоуметрии — ПОС_выд ранним утром при легком течении БА и утром, в обед и вечером при персистирующем умеренной тяжести и тяжелом течении, с занесением данных в протокол-график (рис. 8).

Рис. 8.Протокол-график мониторирования данных пикфлоуметрии

Мониторирование ПОС_выд позволяет прогнозировать обострение заболевания, так как накануне его супрессия показателей развивается до появления субъективных признаков обструкции.

Полученные данные опытной ПОС_выд сопоставляются с должными ПОС_выд из табл. 13, и вычисляется процент отклонения от должного.

Наряду с этим вычисляется индекс суточной вариабельности (ИСВ).

При мониторировании ПОС_выд ухудшение своего состояния пациент может прогнозировать на основании вариабельных отклонений показателей пикфлоуметрии в течение суток и при нарастающей их супрессии, т. е. без расчета показателей в процентах.

Чтобы пациент мог правильно оценить состояние по регистрируемой кривой пикфлоуметрии, разработана система зон, которая для облегчения ориентировки адаптирована к цветам светофора — зеленая, желтая, красная.

Зеленая зона констатирует относительное благополучие в состоянии больного — она соответствует ПОС_выд > 80 %, суточной вариабельности < 15 %. В данной ситуации симптомы астмы могут отсутствовать или быть минимальными.

Желтая зона: ПОС_выд  в пределах 50–80 %, суточная вариабельность — 20–30 %. Если эта ситуация возникает постепенно или быстро, то она обязывает увеличить объем лекарственной помощи, и обученный пациент может сам принять это решение.

Красная зона — сигнал тревоги: при падении ПОС_выд  < 50 % и увеличении суточной вариабельности > 30 % пациент обязан обратиться к врачу, с тем чтобы совместно с ним определить адекватную терапию БА. Переход показателей ПОС_выд  с красной зоны в желтую и снижение объема проводимой терапии осуществляются под наблюдением врача.

На основании опыта мониторирования ПОС_выд в сопоставлении с течением БА была сформулирована концепция ступенчатого подхода к лечению при базовом постоянном лечении противовоспалительными препаратами и препаратами для быстрого купирования БА.

При ухудшении состояния пациента количество лекарственных средств и частота их приема увеличиваются, при улучшении — уменьшаются. При такой тактике удается контролировать астму и использовать наименьшее количество медикаментов.

Наряду с этим приводим блок-схему (см. с. 133) метода оптимизации противоастматической терапии (А.Г. Чучалин с соавт., 1997), которая отражает необходимую последовательность действий врача при первом визите к нему пациента и при осуществлении ступенчатого лечения больных БА.

Легкая интермиттирующая астма

Противовоспалительная терапия не проводится.

Для оказания экстренной помощи рекомендуются бронхоцилататоры короткого действия — ингаляционные β₂-агонисты.

Вентолин (сальбутамол) — дозированный аэрозоль (1 вдох = 100 мкг) или вентодиск (сальбутамол) в дозе 200–400 мкг используются для контроля симптомов, но не более 1 раза в неделю. Прием сальбутамола возможен и с профилактической целью перед предполагаемым контактом с аллергеном.