Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Следует отметить, что вентодиск в отличие от вентолина содержит сальбутамол в виде дозированного сухого мелкодисперсного порошка, который вдыхается с помощью специального устройства — дискхалера. При обострении астмы с высокой гиперреактивностью слизистой оболочки бронхиального дерева на триггерной неспецифической основе возможна кашлевая реакция на форму препарата — микрокристаллы. Поэтому предлагаются новые технологические формы — сальтос с содержанием в одной таблетке 0,00723 мг гемисукцината сальбутамола, который на осмотической основе постепенно выделяется из таблеток после их приема (А.С. Соколов, 1998).

Наряду с применением сальбутамола возможно назначение других селективных β₂-агонистов: фенотерола (беротека) — 200 мкг на 1 вдох или тербуталина (бриканила) — 250 мкг на 1 вдох.

Однако сальбутамол в отличие от фенотерола обладает минимальной активностью на β₁—рецепторы и является одним из лучших селективных препаратов. Обеспечивает снижение высвобождения гистамина, медленнореагирующей субстанции и других медиаторов тучной клетки с помощью экспрессии на ее поверхности β-адренорецепторов — в результате снижается проницаемость капилляров, продукция слизи, улучшается мукоцилиарный клиренс.

Легкая персистирующая астма

Наряду с β₂-адреномиметиками быстрого действия, необходимость приема которых не превышает 2–3 раз в неделю, требуются противовоспалительные препараты (тайлед или блокаторы лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные глюкокортикоиды).

В качестве альтернативы ингаляционным глюкокортикоидам назначают аэрозоли кромолин-натрия (интала) от 2 мг 3 раза в день до 4–8 мг 4 раза в день. Действие препарата оценивается через 3–4 нед. Если при этом показатели пикфлоуметрии (ПОС_выд от должного) восстановились и индекс вариабельности стал менее 15 %, то β-адреномиметики при отсутствии необходимости не принимаются, продолжается лечение инталом до 2–3 мес в профилактической дозе (2 мг 3 раза в день). При продолжающемся благополучии интал принимают эпизодически — перед ожидаемой физической нагрузкой, при триггерном воздействии факторов окружающей среды.

Если же приступы удушья периодически появляются или данные пикфлоуметрии нестабильны, то в качестве альтернативы назначают недокромил-натрий (тайлед) — натриевую соль пиранохинолиндикарбоновой кислоты, который хорошо сочетается с другими препаратами, подавляет как раннюю, так и позднюю фазу аллергии, оказывает преимущественно местный противовоспалительный эффект. Тайлед подавляет активность тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, тромбоцитов, эпителиальных клеток, блокирует активность хлоридных каналов, обеспечивающих гиперполяризацию мембран, необходимую для притока в клетки кальция. В результате блокирования активности хлоридных каналов и снижения притока кальция в клетку предотвращается секреция провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа, гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора — ГМ-КСФ), ингибируется миграция эозинофилов из кровеносных сосудов в ткани, их адгезия и хемотаксис, предотвращается повреждение эпителия бронхов. Это резко снижает пароксизмальную гиперреактивность бронхиального дерева, способствует сокращению приема β₂-адреномиметиков. Курс лечения — по 2 вдоха (4 мг) 4 раза (16 мг) до стабилизации состояния — появления устойчивых показателей пикфлоуметрии, через 3–4 нед 2 вдоха 2 раза в сутки. Наши наблюдения в течение 5–8 мес лечения позволяют утверждать, что тайлед обеспечивает управление течением легкой персистирующей астмы и у отдельных пациентов персистирующей астмы средней тяжести (у подростков и пациентов до 35 лет).

К другой группе мощных противовоспалительных средств при лечении больных БА можно отнести ингибиторы лейкотриеновых рецепторов аколат (зафирлукаст) или сингуляр (монгелукаст).

Аколат — таблетированный препарат, средняя уточная доза — 20 (40) мг, принимают 2 раза в сутки, подавляет как ранние, так и поздние реакции аллергии (Т. А. Червинская, Т.Г. Вылегжанина, 1988; Л.А. Горячкина с соавт., 1998).

По данным А.Г. Чучалина, ГЛ. Осиповой (1998), аколат (антагонист ЛTD₄) через месяц от начала лечения в дозе 40 мг в сутки у больных БА средней тяжести облегчал симптомы астмы, обеспечивал снижение потребности в β₂-агонистах в 2 раза и практически при 14-месячном применении не вызывал каких-либо побочных реакций.

Сингуляр (таблетки по 10 мг в сутки) показал высокую эффективность при БА с персистирующим легким течением, при астме, провоцируемой физической нагрузкой (в этом случае глюкокортикоиды противопоказаны), при высокой чувствительности к аспирину. Лечение сингуляром при аспириновой астме обеспечивает не только стойкий противовоспалительный эффект, но и регрессирование полипов в полости носа.

Персистирующая астма средней тяжести