Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге

При остром лимфобластном лейкозе у взрослых и детей при неблагоприятных исходных показаниях (поздно начатое и прерванное лечение до поступления на терапию по программе, возраст старше 10–12 лет, исходный уровень лейкоцитов более 20 000 в 1 мкл) на первой неделе ремиссии, получаемой по программе, включающей винкристин, преднизолон и рубомицин, назначают одну из цитостатических комбинаций: СОАР, или CHOP, или POMP. Комбинация СОАР состоит из циклофосфана и цитозара, вводимых с 1-го по 4-й день курса внутривенно по 50 мг/м² 3 раза в день шприцем; винкристина, вводимого в дозе 1,4 мг/м² внутривенно в 1-й день, и преднизолона, даваемого ежедневно с 1 по 4-й день в дозе 100 мг/м². Комбинация CHOP состоит из циклофосфана, вводимого внутривенно в дозе 750 мг/м² в 1-й день курса, адриамицина – 50 мг/м² внутривенно в 1-й день, винкристина – 1,4 мг/м² (максимум 2 мг) в 1-й день внутривенно и преднизолона, даваемого ежедневно с 1-го по 5-й день курса в дозе 100 мг/м² в день. Комбинация POMP рассчитана на пятидневный курс, включающий 6-меркаптопурин (пуринетол) по 300–500 мг/м² в день внутрь с 1-го по 5-й день, винкристин – 1,4 мг/м² внутривенно в 1-й день, метотрекат – по 7,5 мг/м² внутривенно ежедневно с 1-го по 5-й день и преднизолон, назначаемый внутрь ежедневно по 200 мг/м² в день. Один из этих курсов проводят в начале ремиссии для ее закрепления (консолидации). Затем (после выхода из цитопении – при подъеме уровня лейкоцитов до 3000 клеток в 1 мм³) начинают терапию поддержания ремиссии; при остром лимфобластном лейкозе ее проводят непрерывно теми же 3 препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат и циклофосфан), что и у детей 2–10 лет, но каждые 1,5 месяца вместо этой терапии, назначаемой внутрь в таблетках или, как циклофосфамид, в порошке, проводят поочередно курс СОАР, CHOP или POMP (на все время терапии поддерживания, т. е. на 5 лет, выбирают какие-либо 2 из этих 3 курсов для данного больного). Независимо от возраста больным с острым лимфобластным лейкозом проводят профилактику нейролейкемии 2 цитостатическими препаратами: метотрексатом (10 мг/м², максимум 10 мг) и цитозаром (в возрастающей дозе от 5 до 30 мг – всего 5 интралюмбальных введений) или облучением головы (в дозе 24 г за 15 сеансов) и метотрексатом, вводимым интралюмбально 5 раз одновременно с облучением в дозе 12,5 мг/м².

При острых нелимфобластных лейкозах основными препаратами, используемыми для достижения ремиссии, являются цитозар и рубомицин (или адриамицин). Они могут быть назначены в комбинации «7 + 3»: цитозар вводят 7 дней непрерывно в суточной дозе 200 мг/м² или 2 раза в день каждые 12 ч по 200 мг/м² в течение 2 ч внутривенно; рубомицин вводят внутривенно шприцем в дозе 45 мг/м² (30 мг/м² – лицам старше 60 лет) в 1, 2 и 3-й дни курса. К цитозару и рубомицину может быть добавлен 6-меркаптопурин, назначаемый каждые 12 ч в дозе 50 мг/м², при этом дозу цитозара уменьшают до 100 мг/м², вводимых каждые 12 ч. Цитозар вводится в течение 8 дней, 6-меркаптопурин – с 3-го по 9-й день. При достижении ремиссии закрепляющий курс – консолидация – может быть таким же, как и приведший к ремиссии.

Для поддержания ремиссии используют или ту же комбинацию цитозара и рубомицина (курс «7 + 3»), назначаемую каждый месяц с интервалом в 2,5 или 3 недели, либо пятидневное введение цитозара подкожно по 100 мг/м² каждые 12 ч в сочетании (в 1-й день курса) с одним из таких цитостатиков, как циклофосфан (750 мг/м²) либо рубомицин (45 мг/м²) или винкристин (1,4 мг/м² в 1-й день) и преднизолон (40 мг/м² с 1-го по 5-й день), либо метотрексат (30 мг/м²). Поддерживающую терапию продолжают в течение 5 лет, как и при остром лимфобластном лейкозе. Всем больным проводят профилактику нейролейкемии.

Первую люмбальную пункцию с введением метотрексата в дозе 12,5 мг/м² (максимум 15 мг) производят при всех формах острого лейкоза во всех возрастных группах в первые дни после установления диагноза острого лейкоза. У взрослых основной курс профилактики нейролейкемии проводят после достижения ремиссии; у детей с острым лимфобластным лейкозом еще в период индукции ремиссии каждые 2 недели повторно вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м² (максимум 15 мг). В случае реакций перед введением назначают преднизолон внутривенно в дозе 120 мг.

Лейкозы хронические

Хронический миелолейкоз представляет собой опухоль, возникающую из стволовой клетки с вовлечением в процесс элементов всех видов гемопоэза.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли – клетка – предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань.