Ангелы спасения. Экстренная медицина

Когда мы глотаем, все меняется. Сначала небольшая дверца над трахеей, надгортанник, перекрывает вход в нее, полностью запечатывая дыхательные пути. Далее наш язык и мышцы зева (задней части рта) проталкивают еду или воду в верхнюю часть горла. Затем мышечные кольца начинают последовательно сокращаться, одно за другим, проводя еду или воду по направлению к желудку. Только после того, как пища или вода прошли и опасности нет, надгортанник снова открывается, пропуская воздух в легкие. И каждый раз все проходит в правильном порядке.

Получается, что на редкость дурацкий анатомический дефект устраняется с помощью уникальной системы переключателей.

Но какое отношение это имеет к установке эндотрахеальной трубки?

Представьте себе, что трубка – это разновидность пищи. Она тоже попадает в рот. Соответственно, перед ней встают все препятствия – от анатомического устройства до мышечных рефлексов, – предупреждающие попадание пищи в трахею. А они немалые. Если вы возьмете ложку, засунете в рот и начнете проталкивать дальше в глотку, то сразу почувствуете, как активно ваш организм сопротивляется подобным действиям. (Я никому не советую ставить подобные эксперименты; к тому же заранее известно, чем все закончится. И я не хочу, чтобы кто-нибудь случайно себя удушил.)

Но рефлексы – не единственная проблема. Трубка для интубации длинная и твердая, и, помимо преодоления мышечных рефлексов, должна еще вслепую обогнуть поворот. У нормального человека, когда он лежит лицом кверху, проход изо рта в трахею требует поворота более чем на девяносто градусов, сверху вниз и потом немного вперед. Как же трубка проходит через эти препятствия, включающие мышечные рефлексы, изгибы и анатомическое строение гортани? Как вообще мы видим, куда ее водить?

Обычно мы и не видим. То есть, чтобы ввести трубку, от препятствий нужно избавиться.

Первое, что встает на нашем пути – мышечные рефлексы языка, зева и горла. Пациент должен не просто отключиться, а быть полностью обездвижен, чтобы предупредить срабатывание даже бессознательных защитных рефлексов.

Затем, когда мышцы полностью расслаблены, надо спрямить изгиб тоннеля, образуемого ртом, глоткой и трахеей, чтобы увидеть, куда вводить трубку. Мы делаем это с помощью серии определенных маневров. Сначала голову запрокидывают вверх. Так выпрямляется первый изгиб. Затем ее продвигают вперед, тем самым спрямляя второй изгиб. Если все сделано правильно и анатомия не нарушена, на этой стадии можно увидеть вход в трахею.

Но сначала понадобится убрать с дороги еще два препятствия: язык и надгортанник.

Для этого мы используем специальный инструмент, ларингоскоп. Это длинный тонкий металлический клинок, прямой, либо изогнутый кверху, с небольшим фонариком на конце. (Про него говорят «клинок», но на самом деле он тупой, и порезаться им нельзя.) На конце клинка под углом девяносто градусов крепится ручка; если держишь его правильно, он напоминает небольшую перевернутую мотыгу.

Стоя за головой пациента, которая уже откинута назад, надо взять ларингоскоп в левую руку – левши и правши делают это одинаково, только левой рукой, – ввести клинок в рот и с его помощью убрать язык влево. Далее, продолжая придерживать язык, клинок проводится вниз по горлу до надгортанника, который надо приподнять и также убрать с пути. Если все прошло удачно, теперь вы действительно видите вход в трахею и голосовые связки за ним. Тогда, не спуская глаз с дивной красоты связок, правой рукой надо взять эндотрахеальную трубку и провести ее по правой стороне клинка, между голосовыми связками, прямо в трахею.

Но это еще не конец. Надо убедиться, что трубка прошла достаточно глубоко в трахею, что шарик находится ниже связок и его можно надуть, не повредив их. И точно так же надо проверить, что трубка не опустилась ниже раздела трахеи на бронхи, не проникла в один из них и не будет блокировать попадание воздуха в другой. Только когда вы в этом уверены, можете надуть шарик, чтобы его бока плотно прижались к стенкам трахеи, и убедиться, что утечек нет и воздух идет по трубке внутрь и наружу.

Но и теперь еще не конец. Наступает решающий этап всей процедуры: проверка того, останется ли трубка там, где ей положено находиться. Помните, что даже если до интубации пациент мог дышать самостоятельно, то теперь не может. Все, что нам пришлось сделать, чтобы он перенес интубацию – седация, обездвиживание, собственно введение трубки, – теперь не позволяют ему ни дышать, ни говорить самостоятельно. Поэтому, если по ужасной случайности врач ввел трубку неправильно, пациент не сможет этого сообщить – придется догадаться самому. И быстро, а потом продолжать постоянно следить за положением трубки, пока она находится в трахее.

Вам это кажется слишком сложным? Ладони потеют при одной мысли о том, что вам придется выполнять эту процедуру? Все правильно, так и должно быть.