Атеросклероз

· Антагонисты кальция вызывают расширение коронарных и периферических сосудов. Кроме того, расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки наряду с негативным инотропным эффектом некоторых из агентов снижают потребность миокарда в кислороде. Хотя широко доступны различные лекарственные формы двух прототипов папавериноподобных и бензотиазепиноподобных антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема, большинство текущих разработок включают аналоги класса нифедипиноподобных дигидропиридинов. Антагонисты кальция представляют собой разнородную по структуре группу соединений, имеющих важные различия в фармакологическом действии. Верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки. Дигидропиридины, как, например, нифедипин и амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Так же как и другие антагонисты кальция, эти лекарственные средства оказывают отрицательное инотропное действие, которое, однако, менее выражено, чем у верапамила. Влияние дилтиазема такое же, как и у верапамила, хотя он оказывает менее выраженное воздействие на функцию левого желудочка. В целом антагонисты кальция следует использовать с осторожностью у больных с сердечной недостаточностью или с нарушенной функцией левого желудочка, хотя некоторые дигидропиридины пролонгированного действия, такие как амлодипин, могут быть в этом плане более безопасными. Было показано, что в отличие от бета-блокаторов антагонисты кальция не снижают смертности после инфаркта миокарда, хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о способности верапамила и дилтиазема уменьшать риск возникновения повторного инфаркта. Выражалась озабоченность по поводу безопасности антагонистов кальция, особенно кратковременно действующих препаратов. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда бета-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

· Другие препараты. Молсидомин принадлежит к недавно открытому классу сидониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Молсидомин, как оказалось, действует медленнее, чем нитраты, но его эффект длится дольше. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении. Метаболические агенты, такие как триметазидин, могут также оказаться полезными.

Комбинированное лечение

Многие, но отнюдь не все исследования продемонстрировали дополнительные положительные антиангинальные эффекты при сочетании бета-блокатора с антагонистом кальция или нитратом пролонгированного действия. Однако при комбинированном использовании бета-блокатора и верапамила или дилтиазема необходимо соблюдать осторожность, особенно если имеются данные о наличии нарушения проводимости или дисфункции левого желудочка. Кроме того, антагонисты кальция можно сочетать с нитратами пролонгированного действия. Эффекты одновременно принимаемых лекарств могут быть обусловлены дополнительным снижением произведения частоты сердечных сокращений на величину артериального давления как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, но результаты исследования IMAGE предполагают, что польза от добавления нового препарата может быть связана скорее с увеличением числа лиц, реагирующих на лечение, чем с комбинацией лекарств самой по себе. Кроме того, синергизм двух классов лекарственных средств может устранить потенциально неблагоприятные эффекты каждого из них. Имеется мало данных для того, чтобы поддержать современную моду использовать комбинацию из трех препаратов. В самом деле, как подчеркивал М. Tolins, «максимальная» терапия не обязательно является оптимальной.

Выбор антиангинального препарата