Атеросклероз

Он остается главным предметом озабоченности. Он встречается при контрольных ангиографических исследованиях в 35–40 % случаев. В некоторых случаях рестеноз определяют по возобновлению симптомов, но он может протекать совершенно бессимптомно и выявляться только с помощью систематически проводимой ангиографии. Неинвазивные тесты не являются очень предсказующими (предсказующая ценность составляет 50 % при положительном результате), но имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность (93 %). Существует два основных механизма рестеноза: хроническое спадение артерий (ремоделирование) и пролиферация неоинтимы (процесс заживления). Более чем в 50 рандомизированных многоцентровых исследованиях лекарственные средства не смогли предотвратить пролиферацию неоинтимы, по-видимому из-за своего влияния только на один (относительно ограниченный) из механизмов. Процесс ремоделирования можно предотвратить с помощью имплантации стента, которая значимо снижает частоту рестенозов у больных со стабильной стенокардией и диаметром сосудов от 2,6 до 3,4 мм. Сочетание имплантации стента с локальным или общим введением лекарственного препарата может привести в ближайшем будущем к выраженному снижению частоты рестенозов. Когда у больного отмечаются возобновление боли в грудной клетке и значимый рестеноз, может быть выполнена повторная ЧЧКА в сочетании с имплантацией стента или без нее. Риск этого повторного вмешательства низкий, а частота успешного выполнения высокая.

Сравнение ЧЧКА и медикаментозного лечения

До сих пор нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе ЧЧКА перед медикаментозным лечением по отношению к риску возникновения инфаркта миокарда или смерти у больных с хронической стабильной стенокардией. Следовательно, решение вопроса о проведении ЧЧКА у таких больных зависит от ожидаемого преимущества, которое может быть получено в отношении симптомов стенокардии. Для изучения данного вопроса было предпринято несколько сравнительных исследований. В рандомизированном исследовании ACME по сравнительной оценке ЧЧКА и медикаментозного лечения при изолированном поражении передней нисходящей коронарной артерии, ЧЧКА снизила частоту возникновения симптоматической ишемии и была связана с большей встречаемостью нормальных результатов нагрузочной пробы на тредмилле. Тем не менее приступы стенокардии отсутствовали у 48 % больных, леченных медикаментозно, в сравнении с 64 % больных, подвергнутых ЧЧКА, и ЧЧКА была связана с более высокой частотой осложнений и более высокой стоимостью.

Операция шунтирования коронарных артерий

Эту операцию признают очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. Операция на коронарных артериях является в настоящее время воспроизводимой и технически точной процедурой. Выживаемость больных и отсутствие осложнений в значительной степени зависят от внимания к техническим деталям. Операцию шунтирования коронарных артерий обычно выполняют в условиях экстракорпорального кровообращения с применением насосного оксигенатора, хотя все чаще используют менее инвазивные технические приемы. Применяют ряд методов по уменьшению периоперационной ишемии миокарда и многочисленные стратегии по защите миокарда.

Шунты для операции шунтирования коронарных артерий. Доступно несколько аутогенных шунтов. Все еще широко используют длинную подкожную вену ноги, но по мере возможности предпочтение отдают артериальным трансплантатам, поскольку их долговременная проходимость превышает таковую у трансплантата подкожной вены ноги. Левую внутреннюю грудную артерию включают почти во все процедуры шунтирования левой коронарной артерии. Можно также использовать правую внутреннюю грудную артерию. Кроме того, может обсуждаться применение других шунтов, таких как правая желудочно-сальниковая и нижняя надчревная артерии. Эндартерэктомию наиболее часто оставляют в запасе для сосудов с дистальным поражением, не подходящих для создания дистальных шунтов. Это метод чаще всего используют на правой коронарной артерии непосредственно перед «крестом» или после него. Было показано, что эндартерэктомия связана с более высокой периоперационной летальностью и возникновением инфаркта миокарда при том, что часто наблюдается более низкая долговременная проходимость шунта.

Риск и осложнения. Основные внутригоспитальные осложнения в значительной степени зависят от распространенности поражения сосудов, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (почечная или дыхательная недостаточность). Внутригоспитальная летальность составляет 1 % при однососудистом заболевании и увеличивается до 4–5 % при многососудистом поражении в сочетании с нарушенной функцией левого желудочка. Возникающий в периоперационный период инфаркт миокарда, характеризующийся появлением новых зубцов Q, может отмечаться в 4–5 % случаев.

Сравнение ШКА с медикаментозным лечением