Безумие ли?

В предыдущих главах мы рассматривали расстройства в основном когнитивной сферы – мышления, восприятия, памяти, интеллекта, сознания. Эмоциональные нарушения были скорее следствием или сопровождали эти патологические процессы. В двух последних главах мы встретимся с аффективными расстройствами, в клинической картине которых на передний план выступают именно нарушения эмоций и настроения, а когнитивные процессы становятся не ведущими, а сопутствующими.

«Я был тогда интерном-психиатром, когда пациентка Д. поступила повторно в отделение, где проходила моя учеба. Она лечилась в нашей больнице много раз, впервые с 1993 года, с диагнозом «шизофрения непрерывный тип течения», и, идя к ней на первичный осмотр, я ожидал увидеть картину выраженного эмоционально-волевого дефекта, те признаки негативных симптомов, которые нарастают у людей, долго страдающих шизофренией. Раньше, до наступления эпохи нейролептиков, такие нарушения были особенно выражены, наступали раньше и протекали тяжелее. Недаром первое название шизофрении – «раннее слабоумие»: пациенты очень быстро угасали, утрачивая возможность полноценной социальной жизни. Теперь все иначе и такие тяжелые состояния редки, но все равно это хроническое заболевание оставляет глубокий отпечаток на психической сфере пациентов. Таких было много в этом отделении. Но у Д. я не увидел ни одного из негативных симптомов.

Она сидела за столом в комнате для свиданий, куда ее позвала медсестра по моей просьбе. Высокая сорокапятилетняя женщина с темными, с редкой проседью, волосами. Ее лицо выражало грусть, а в кулаке она сжимала платок. «Слезы и яркие эмоции не очень характерны для пациентов с шизофренией», – подумал я. Мимика ее была живой, как и ее голос. Она смотрела мне в глаза на протяжении разговора, и в ее взгляде сквозила глубина переживаемой ей печали. И это не соответствовало моим ожиданиям, ведь именно бедность эмоциональной жизни, холодность, – то, что сразу бросается в глаза у больных шизофренией. Она была в своем домашнем халате, аккуратном и чистом. Ногти коротко и ровно стрижены, а волосы расчесаны и убраны в хвост. Значит, не было безразличия к своему внешнему виду, к тому, что подумают о ней другие люди. На мои вопросы она отвечала охотно, без утайки, лишь порой прерывалась, чтобы утереть слезы. Ее речь была последовательной, логичной, без вычурности и нелепых идей. Я не смог выявить ни нарушений мышления, ни галлюцинаций, ни снижения памяти и интеллекта. Ничего, что могло бы говорить в пользу ее диагноза на титульном листе истории болезни. Лишь глубокая переживаемая ею скорбь обусловливала необходимость ее лечения в психиатрической больнице.

Отпустив пациентку, я остался в недоумении. И пошел за советом к нашему профессору. Зачитав ему психический статус, я поделился с ним своим диссонансом.

– Что же, хорошо, раз видишь противоречие. И как будешь разрешать его? Ты изучил ее анамнез? Поговорил с ней и с ее родственниками о том, как и когда началось ее заболевание, как она вела себя дома? Смотрел ее предыдущие истории болезни?

Я залился краской. Ничего из этого я не сделал, сосредоточившись лишь на своих ощущениях при первичном осмотре. Профессор дал мне задание представить на совместный разбор ее клинический случай и посоветовал заказать архивные истории болезни с ее первого поступления в психиатрический стационар.

В ожидании архива я сосредоточился на сборе анамнеза со слов пациентки. Она рассказала, что заболела давно, в начале 90-х годов, но точно не помнила год, когда впервые попала в больницу. Потупив взгляд, она сказала, что пыталась покончить с собой. Каждый раз, когда она ложилась в больницу, ее состояние было одним и тем же – внезапно снижалось настроение, нарастали апатия и отрешенность, безразличие к окружающему и своим близким. Появлялись мысли о самоубийстве на волне приступов очень глубокой тоски, которые несколько раз приводили к попыткам суицида. Длились такие периоды около трех месяцев, а потом постепенно проходили, ее настроение выравнивалось, и жизнь снова налаживалась. Так случалось почти каждый год. Я спросил, не было ли в ее семье родственников с подобными состояниями. Она ответила, что нет, но дядя по материнской линии погиб, выбросившись из окна. Тогда я спросил, что случилось сейчас, подобная ли у нее ситуация.