Частная патология.

5. В каких артериях чаще всего развивается атеросклероз?

6. Опишите клиническую картину атеросклероза в зависимости от его преимущественной локализации.

7. Как диагностируется атеросклероз?

8. Расскажите о методике лечения атеросклероза.

Глава 7 Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, связан­ное с поражением сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. При этом заболевании имеет место несоответ­ствие между потребностью миокарда в кислороде и его достав­кой, приводящее к нарушениям функции сердца. В 96 % случаев причиной развития ИБС является атеросклероз.

Классификация ИБС. В настоящее время, на основе предложе­ний экспертов ВОЗ (1979), принята следующая классификация ИБС.

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

Стенокардия:

• стабильная стенокардия напряжения;

• нестабильная стенокардия напряжения;

• стенокардия покоя (спонтанная);

• вариантная стенокардия («особая» стенокардия, стенокардия Принцметала);

• предынфарктное состояние;

• безболевая ишемия миокарда. Инфаркт миокарда:

• крупноочаговый (трансмуральный);

• мелкоочаговый (нетрансмуральный);

• микроинфаркт. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма. Сердечная недостаточность. «Немая» форма» ИБС.

Внезапная сердечная смерть обусловлена фибрилляцией желу­дочков или асистолией сердца (остановка сердца). Причиной ее является ИБС, а провоцирующими факторами — физическая и психическая нагрузки, прием алкоголя. Внезапная сердечная смерть возникает у 0,1–0,2 % взрослого населения в год (в США — око­ло 300 000 случаев в год).

Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и фун­кционального класса ИБС. При лечении, прогнозировании раз-вития ИБС и реабилитации больных большое значение имеет оп­ределение толерантности к физической нагрузке и функциональ­ного класса ИБС.

Исследование проводится на велоэргометре, в положении сидя, под электрокардиографическим контролем.

Больной выполняет 3–5-минутные ступенчато повышающие­ся физические нагрузки: I ступень — 150 кгм/мин; II ступень — 300 кгм/мин; III ступень — 450 кгм/мин и т.д. — до определения предельной, переносимой больным, нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и электро­кардиографические критерии прекращения нагрузки.

К клиническим критериям относятся: достижение субмаксималь­ной (75–80%) возрастной ЧСС; приступ стенокардии; сниже­ние АД на 20–30 % или отсутствие его повышения при возраста­нии нагрузки; значительное повышение АД (230/130 мм рт. ст.); приступ удушья; выраженная одышка; резкая слабость; отказ боль­ного от дальнейшего проведения пробы.

К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1 мм и более; частые экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокар­да (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нару­шение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводи­мости, резкое снижение величин зубца К). Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков.

Прекращение пробы в самом ее начале (1–2-я мин I ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном ре­зерве коронарного кровообращения, которое свойственно больным IV функционального класса (150 кгм/мин или менее). Прекращение пробы в пределах 300–450 кгм/мин также говорит о невысоких ре­зервах венечного кровообращения — III функциональный класс. Пре­кращение пробы в пределах 600–750 кгм/мин — это II функциональ­ный класс; 750 кгм/мин и более — I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими при­ступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физиче­ских нагрузках, с хорошо компенсированным состоянием крово­обращения и ТФН.

Ко II функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.

К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­ных нагрузках (ходьба по ровному месту), недостаточностью кро­вообращения I и ПА степеней, нарушениями сердечного ритма.

К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя иди напряжения, недостаточно­стью кровообращения ПБ степени.

Больные IV функционального класса не подлежат реабилита­ции в санатории или поликлинике — им показаны лечение и ре­абилитация в стационаре.

Стенокардия