Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

В больницах системы Kaiser в Южной Калифорнии исследователи проверяли свои чек-листы в течение шести месяцев во время каждой из 3500 выполненных операций. За эти полгода оценка слаженности работы в коллективах повысилась с «хорошей» до «выдающейся». Удовлетворенность сотрудников работой поднялась на 19 %, а текучесть младшего персонала в операционных (т. е. количество ежегодно увольнявшихся по собственному желанию) сократилась с 23 до 7 %. Кроме того, чек-листы позволяли выявлять действия, граничащие с ошибочными. В одном случае обсуждение, предшествовавшее операции, позволило обнаружить среди ампул с антибиотиками ампулу с хлоридом натрия. Если бы такое лекарство использовали, это могло бы привести к летальному исходу. Был еще один случай, когда чек-лист позволил выявить ошибку в документах. Больного доставили якобы для торакотомии, при которой производится вскрытие плевральной полости через грудную клетку, тогда как на самом деле пациент нуждался всего лишь в торакоскопии, т. е. видеоскопической процедуре, при которой выполняется лишь небольшой разрез.

В Торонто исследователи сами наблюдали за операциями, чтобы определить эффективность использования чек-листов. Они проверяли их применение только во время 18 хирургических вмешательств, но в 10 из них чек-листы позволили обнаружить значительные проблемы или недоработки. В одном случае больному не ввели антибиотики, а в другом не было уверенности в наличии запаса крови. Еще в нескольких эпизодах врачи не учли некоторые особенности больных, которые, как мне казалось, чек-листы выявить не могут.

Ученые сообщали об одном случае, когда производилась абдоминальная операция при спинальной анестезии. При таких процедурах больной должен сообщать о появлении даже незначительной боли, означающей необходимость введения дополнительных обезболивающих. Однако конкретно этот пациент страдал от неврологического заболевания и не мог говорить. Общался он с помощью жестов. Обычно руки пациентов фиксируют, чтобы они случайно не коснулись стерильных салфеток, хирурга или операционного поля, однако в данном конкретном случае стандартная процедура могла привести к серьезной проблеме, разобраться с которой бригаде удалось только перед самым хирургическим вмешательством. Это произошло тогда, когда хирург вошел в операционную, надел халат и перчатки и подошел к операционному столу. Благодаря чек-листу он не сразу взялся за ланцет, а сначала обсудил с присутствующими план операции. В отчете из Торонто приводится запись этого разговора.

Хирург спросил, есть ли какие-нибудь особенности анестезии. Анестезиолог ответил, что только дизартрия больного, имея в виду его неспособность разговаривать. Хирург некоторое время подумал, а потом сказал, что это может помешать проверке неврологической функции пациента. Анестезиолог с ним согласился и добавил, что он уже договорился с больным о том, что тот будет подавать сигналы с помощью рук. Хирург решил их не фиксировать, и анестезиолог согласно кивнул головой. Бригада придумала, как оставить руки пациента свободными, но не позволить ему прикасаться к стерильным салфетками или залезать под них руками.

Анестезиолог сказал, что еще его заботит количество людей в операционной, поскольку шум и хождение могут помешать общению с пациентом. Хирург в ответ потребовал от всех тишины, и проблема исчезла.

Ни одно из этих исследований не было достаточно полным, чтобы убедить, что с помощью хирургических чек-листов можно достичь той цели, которую ставила ВОЗ: добиться измеримого, недорогого и значительного сокращения общего числа хирургических осложнений. Тем не менее к концу женевской конференции мы договорились, что чек-листы, помогающие повысить безопасность хирургического вмешательства, стоит протестировать как можно более широко.

Рабочая группа получила различные варианты чек-листов с целью свести их к одному. В обобщенном листе было три, как их называют в авиации, «паузы», во время которых хирургическая бригада должна остановиться и провести требуемую чек-листом проверку, после чего продолжить работу. Одна пауза была перед тем, как больному дадут наркоз, вторая – после анестезии, но до того, как хирург сделает надрез, и третья – в конце операции, прежде чем пациента вывезут из операционной. Члены рабочей группы разделили множество тестов на аллергию, антибиотики, проверку работы оборудования для анестезии и т. п. по группам с учетом «пауз», а кроме того, добавили дополнительные виды проверок, которые, по их мнению, могли улучшить лечение больных. Они предусмотрели возможность обсуждения, во время которого каждый член бригады, находящийся в операционной, должен общаться со своими коллегами и понимать, что его мнение тоже учитывается при обсуждении важнейших моментов плана операции и возможных проблем.