Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Мы приняли решение провести пилотное исследование чек-листов, обеспечивающих безопасность операций в больницах разных стран мира, которым ВОЗ выделила средства на такой эксперимент. Я отнесся к этому с восторгом и энтузиазмом. Когда я вернулся домой в Бостон, то тут же приступил к опробованию чек-листов в своей операционной. Я рассказал медсестрам и анестезиологам о том, что мне стало известно в Женеве.

– А не попробовать ли нам внедрить эти чек-листы? – предложил я, поскольку они обеспечивают контроль всего – от проверки оборудования и введения антибиотиков до обязательного обсуждения рабочих вопросов.

Мои коллеги сначала очень удивились, а потом согласно закивали головами, и я оказался зачинателем еще одного эксперимента.

Я передал чек-лист хирургической сестре Ди и попросил ее вместе с нами в нужное время осуществить проверку в соответствии с первым разделом. Четверть часа спустя мы должны были дать больному общий наркоз, и в этот момент я напомнил о чек-листе.

– Я уже все проверила, – ответила Ди и показала мне бумажку.

Все пункты в ней были отмечены как выполненные.

Я ей возразил:

– Это должна быть не бумажка, а устная коллективная проверка.

– А где об этом говорится? – спросила она.

Я проверил, и действительно, об этом в чек-листе не было ни слова.

– Все равно, давай проведем устную проверку, – настаивал я.

Ди пожала плечами и стала зачитывать чек-лист. Однако некоторые виды проверки были прописаны очень нечетко. Было непонятно, нужно ли ей подтвердить то, что всей бригаде известно об аллергических реакциях больного, или то, что у него такие реакции есть. С каждой минутой наше недоумение только росло, и даже пациент стал ерзать на операционном столе.

– Все в порядке? – спросила Ди, и я ответил утвердительно, посоветовав ей не волноваться.

Но мое нетерпение тоже росло. Чек-лист оказался слишком длинным и невнятно написанным. После определенного пункта возникло ощущение, что мы совсем забыли о лежащем на столе больном.

К концу дня мы перестали пользоваться чек-листом. Эта идея не сработала не только в целом мире, но и в одной отдельно взятой операционной.

Глава 6 Фабрика чек-листов

Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков.

Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов.