Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.

The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.

A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.

Глава 8. Герой эпохи чек-листов

T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).

H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.

Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.

G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.

G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).

J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.

M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.

«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.

C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).

Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.

«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.

W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.

Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.

Благодарности

Эта книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.

Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать бóльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.

Что касается самих идей и рассказов из жизни, эти идеи подтверждающих, то я бесконечно благодарен за них многим и многим. Дональд Бервик научил меня системному подходу и открыл мне глаза на возможности чек-листов в медицине. Питер Проновост не только предоставил важнейший источник идей, изложенных в его основополагающем труде по интенсивной терапии, но также рассказал мне, как чек-листы могут принести пользу буквально всем. Люсьен Лип, Дэвид Бейтс и Бервик были теми, кто предложил мою кандидатуру для работы во Всемирной организации здравоохранения. Сэр Лиам Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, ставший инициатором международной программы по сокращению смертей в результате хирургических вмешательств, допустил меня к руководству этой программой, а затем показал, как оно на деле осуществляется в общественном здравоохранении. Полин Филип, исполнительный директор ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, откликнулась на мое предложение и доказала свою исключительную добросовестность и эффективность при выполнении программы, которая сегодня реализуется в десятках стран.