Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Создание псевдорынка

Примерно в то же время, когда я впервые побывал в NHS, я целый день наблюдал за работой руководителя одного из округов. В частности, видел встречу с официальным представителем из Лондона, который приехал, потому что считалось: этот округ достиг серьезных результатов в реализации инициативы NHS. И чиновник должен был приобщиться к новым знаниям и опыту. СЕО округа получил возможность произвести нужное впечатление на тех, кто финансирует его работу.

В рамках этого хитроумного плана округи становились «закупщиками», а больница и прочие учреждения, которые раньше отчитывались перед руководством округа, – «поставщиками»; стороны должны были вести переговоры относительно оказываемых услуг. Действующее тогда консервативное правительство не готово было превратить NHS в полноценный рынок (см. миф 6 о конкуренции и миф 7 о бизнесе), поэтому были созданы такие псевдорынки. На этой встрече складывалось впечатление, что руководство округа не вполне понимало, что вообще делать, но министерский чиновник выглядел еще более растерянным, поэтому все включились в игру.

Они обсуждали «качество» услуг в контексте «десяти ключевых показателей», которые, очевидно, были предложены очередной консалтинговой компанией. В какой-то момент один из представителей округа сказал: «Предполагаю, никто из нас еще серьезно не общался с “потребителями”». На что другой ответил: «Я общался… пару лет назад». (Получается, человек не говорил ни с друзьями, ни с родными, ни даже с самим собой? Кто в Англии не назовет себя «потребителем» услуг NHS?) Потом присутствующие решили потратить «пару минут на риски», и один из членов окружного руководства признался: «Вот этот вопрос я не до конца понимаю». Высказался и чиновник из министерства: «Я думаю, мы должны сейчас сформировать некий процесс принятия решений, который позволит учитывать возможные политические риски».

Уверяю, я не цитирую фразы из карикатур про Дилберта[20]: на той встрече я все записал дословно[21]. Такая вот «Алиса в Стране чудес», только в контексте управления здравоохранением. Как сформулировала одна из групп исследователей, в NHS научились управлять изменениями, но забыли, как управлять здравоохранением [Петтигрю и др., 1988].

Кэролин Туохи делает вывод, что появление подобных «закупщиков» – а по сути, сторонних плательщиков, но не конечных потребителей услуг – серьезно усложняет ситуацию. Теперь максимизация эффективности закупки оторвана от интересов пациента, которому важно получить качественную помощь. Кэролин утверждает, что вся эта «конструкция из закупщика и провайдера», никак не стимулируя конкуренцию, «может рассматриваться как стремление… держать под контролем влияние профессиональных медиков» [2007; см. также Поллок, 2004].

Сумасшедшие слияния

Не менее популярны и слияния организаций; они часто проводятся в бизнесе и примерно с тем же успехом. Очень часто соединения, кажется, реализуются на основе предположения, что, если структура не показывает нужных результатов, ее стоит объединить с другой, тоже не особенно успешной, – и всё сразу заработает фантастически хорошо. Если компания невелика, ее можно при слиянии спрятать в недрах более крупной, ведь большое всегда лучше маленького (как минимум, с точки зрения масштабов власти СЕО). Да и потом, этот процесс поначалу почти всегда идет легко: всего-то собрать несколько подписей – и две независимые организации становятся единым целым. На бумаге. А возникающий в результате хаос – это совсем другой вопрос (как мы видели на примере агломерации CISSS).

Нередко в результате слияний в иерархии появляется дополнительный административный уровень, и те, кто управлял организацией до этого момента, оказываются в подчинении у других менеджеров, и теперь приходится уделять внимание отношениям с ними, в силу чего на оперативную деятельность остается меньше времени. А новое руководство нередко довольно далеко от подразделений, занятых реальной работой, и в еще большей степени склонно управлять на основе цифр, а не фактов.

Вполне оправдано слияние структур, возможности которых дополняют друг друга. Но как часто объединения реализуются именно так? Портер и Тайсберг, хотя и склонны смотреть на проблемы здравоохранения с точки зрения бизнеса, делают вывод, что «за редкими исключениями такой процесс открывает лишь незначительные варианты взаимодеятельности на оперативном уровне»[22]. В действительности же многие слияния просто обеспечивают возможность более крупным организациям усилить власть и влияние, а также «их позицию в переговорах по программам обслуживания» [2006, с. 39]. К тому же повышают личный статус тех, кто оказался во главе конгломератов.