Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Майкл Портер, экономист и профессор Гарвардской школы бизнеса, в последние годы совместно с коллегами активно пишет на темы, связанные со здравоохранением (например, [Каплан и Портер, 2011; Портер, 2010; Портер и Тайсберг, 2004 и 2006]). И хотя в его работах звучат лозунги в поддержку конкуренции в этой области (это мы обсудим в следующем разделе), суть его позиции сводится к необходимости количественной оценки результатов:

Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения… Обязательная количественная оценка показателей и отчетность по результатам станет, возможно, единственным важнейшим шагом в реформировании системы здравоохранения [Портер и Тайсберг, 2006, с. 6–7].

Категоризация ради превращения лечения в товар и упрощения количественной оценки

Количественная оценка основывается на категоризации и преобразовании деятельности и ее результатов в стандартизированные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к конкретной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются: они требуют в каждом случае дополнительной настройки и учета всех особенностей. Иными словами, количественная оценка упрощается, когда измеряемые явления рассматриваются как стандартные единицы. Тем более сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар. Как пишут Каплан и Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов» [2011, с. 12][30].

Распределение по категориям, превращение в стандартный товар и количественная оценка могут, конечно, упростить администрирование в здравоохранении и сделать его дешевле, например при расчете компенсаций поставщикам услуг. Вот почему и государственные органы, и страховщики уже который год одинаково активно продвигают эти концепции. Но как это скажется на качестве услуг?

Иногда это может быть положительным. Углубленное изучение отдельных заболеваний, приведение лечения к неким стандартам ради повышения качества, систематический сбор данных по результатам терапии стали основными задачами современной медицинской практики. Но разве то, что столь мощные силы в здравоохранении – чиновники, страховщики, менеджеры, экономисты, врачи – отдают свой голос в пользу категоризации, превращения лечения в товар, количественной оценки, делает такой подход административной панацеей? Совсем нет: эти три концепции – категоризацию, превращение услуг в стандартный товар и количественную оценку – необходимо рассмотреть с точки зрения их роли в практике здравоохранения. Они препятствуют работе везде, где в принципе неприменимы.

Вне категорий, сквозь них и без оглядки на них

«Болезни уникальны, а описания состояний – абстрактные архетипы, понятные лишь врачам ‹…› современным руководителям больниц и страховщикам, использующим диагностические категории для заполнения своих таблиц и расчета стоимости работ» [Фукс, 2009, с. 5].