Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории

Но что если подобные ритуалы строятся на ложных предпосылках? Что если все эти публичные «разборы полетов» не помогают предотвращать новые трагедии? В последние несколько лет ученые все чаще заявляют о том, что действия, следующие за авиакатастрофами или трагедиями, подобными той, что произошла на «Три-Майл-Айленд», — это не более чем самообман и поиски утешения. По мнению этих ревизионистов, такие события могут вообще не иметь однозначных причин, они неразрывно связаны со сложностью созданных нами технологий.

Работа социолога Дайаны Воэн «Решение о запуске "Челленджера"» подводит под эту теорию и взрыв шаттла. Эта публикация — первый по-настоящему полный анализ событий, приведших к тому, что случилось 28 января 1986 года. Принято считать, что трагедия «Челленджера» — это аномалия, произошедшая потому, что люди из НАСА плохо сделали свою работу. Но по результатам своего исследования Воэн пришла к иному выводу: катастрофа произошла, потому что люди из НАСА сделали именно то, что и должны были. «Ни одно принципиально важное решение не было принято со злым умыслом, — пишет Воэн. — К трагическому финалу привела цепочка безобидных на первый взгляд решений».

Вне всяких сомнений, исследование Воэн вызовет бурные споры, но даже если она права лишь отчасти, выдвинутые ею аргументы переворачивают наши привычные представления. Мы окружаем себя электростанциями, системами ядерного вооружения, аэропортами, пропускающими сотни самолетов в час, пребывая в твердой уверенности, что связанные со всем этим риски по меньшей мере легко контролируемы. Но если нормальное функционирование сложных систем может вызвать потенциально катастрофические последствия, значит, наше предположение ошибочно. Риски не так легко контролировать, несчастные случаи не так просто предотвратить, а ритуалы после катастроф не имеют смысла. Рассказанная впервые история «Челленджера» трагична. Рассказанная повторно, спустя десять лет, она банальна.

2

Для того чтобы разобраться в дискуссии, разгоревшейся вокруг взрыва «Челленджера», нужно, наверное, начать с другой крупнейшей катастрофы — с аварии на атомной электростанции на острове Три-Майл в марте 1979 года. Президентская комиссия, расследовавшая эту аварию, пришла к выводу, что ее причиной послужили ошибки, допущенные людьми, в частности операторами станции. Однако ревизионисты утверждают, что на деле все было гораздо сложнее, и их аргументы заслуживают подробного рассмотрения.

Проблемы на «Три-Майл-Айленд» начались с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. Проблемы с этим фильтром были на станции обычным делом — ничего серьезного. Но в данном случае в результате закупорки вода стала просачиваться в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор.

Кстати сказать, на «Три-Майл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных ситуаций. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы были не открыты, а закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытии клапанов, скрывала от глаз висевшая на рычаге табличка с надписью «Ремонт». На такой случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он также не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор, который оповещал операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, как инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.

Иными словами, к аварии привели пять не связанных друг с другом событий. Инженеры в операторской никоим образом не могли узнать ни об одном из них. Описанные события не сопровождались грубыми ошибками или вопиюще неверными решениями. И все неисправности — закупорка водяного фильтра, закрытые клапаны, скрытая табличкой от глаз лампочка, неисправный предохранительный клапан и неработающий прибор оповещения — сами по себе были настолько незначительны, что по отдельности могли вызвать лишь временное неудобство. Причиной же аварии стало неожиданное слияние мелких неприятностей в одну большую проблему.