Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории

Воэн не оспаривает фатальную ошибочность принятого решения. Но после ознакомления с тысячами страниц расшифровок и внутренних документов управления, она не смогла отыскать свидетельств небрежного поведения или открытого пренебрежения безопасностью в политических или корыстных целях. Ошибки NASA, говорит она, были допущены в ходе обычной каждодневной деятельности. При оценке уже произошедших событий кажется очевидным, что холодная погода ухудшает эксплуатационные качества уплотнительных колец. Но в то время это не считалось само собой разумеющимся. Во время предыдущего полета шаттл запускался с еще более серьезными повреждениями колец, но при температуре 24 градуса выше нуля. А еще раньше, когда NASA планировало — но в конце концов отложило по иным соображениям — запуск шаттла при -5 С°, никто из Morton Thiokol и словом не обмолвился о потенциальной угрозе холода. Поэтому их возражения перед запуском «Челленджера» были восприняты NASA не как разумные доводы, а как каприз. Воэн подтверждает, что между руководителями и инженерами накануне запуска возникли разногласия, но подчеркивает, что для программы шаттлов подобные споры — дело обычное. И хотя частое повторение фраз «приемлемый риск» и «приемлемая коррозия» при обсуждении управления ракетными ускорителями вызвало недоумение президентской комиссии, Воэн показывает, что полеты с «приемлемым риском» были традиционным элементом культуры NASA. Перечень «приемлемых рисков» на космическом челноке занимает шесть томов. «Хотя коррозию [уплотнительных колец] как таковую никто предвидеть не мог, ее появление соответствует инженерным перспективным оценкам масштабных технических систем, — пишет Воэн. — Проблемы для NASA были нормой, а слова "отклонения от нормы" регулярно присутствовали в разговорах… Функционирование всей системы шаттлов основывалось на простой формуле: отклонения можно контролировать, но не устранить».

Управление по аэронавтике и исследованию космического пространства создало закрытую культуру, которая, по словам Воэн, «сделала отклонения обычной практикой», поэтому решения, воспринимаемые внешним миром как явно сомнительные, NASA рассматривало как разумные и здравые. Изображение этой закрытой культуры делает ее книгу пугающей: когда она описывает последовательность решений, приведших к запуску, — каждое из них столь же обыденно, как и череда сбоев на «Три-Майл-Айленд», — крайне трудно выделить тот конкретный момент, который можно было бы исправить в будущем. «Очевидно, что решение о запуске "Челленджера" принималось на основе существующих правил, — заключает Воэн. — Однако подходы, правила, процедуры и нормы, которые всегда оправдывали себя в прошлом, на этот раз не оправдали себя. В трагедии повинны не аморальные расчетливые руководители, а конформизм».

4

На эту проблему можно взглянуть и с другой стороны: с точки зрения того, как люди справляются с риском. Согласно одному из допущений, стоящему за современным ритуалом катастрофы, распознав и устранив риск, можно повысить надежность системы. На новых шаттлах уплотнительные кольца настолько лучше прежних, что шансы повторения катастрофы «Челленджера» значительно снизились, не так ли? Идея, казалось бы, настолько убедительная, что ставить ее под сомнение просто невозможно. Но именно так и поступила группа ученых, сформулировав теорию, известную как «теория компенсации риска». Следует отметить, что в научных кругах идут жаркие споры касательно того, насколько широко может и должна применяться эта теория. Но основная идея, блестяще изложенная канадским психологом Джеральдом Уайльдом в его книге «Целевой риск» (Target Risk), довольно проста: в определенных обстоятельствах изменения, призванные повысить безопасность системы или организации, ничего не дают. Почему? Потому что люди склонны компенсировать невысокий риск в одной сфере деятельности высоким риском в другой.