Деменции: руководство для врачей

Субдуральные гематомы. При этом виде гематом сгустки крови и ее жидкая часть располагаются под твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы (СГ) не ограничены в своем распространении и обычно располагаются над несколькими долями или над всем полушарием головного мозга. Эффект сдавления возникает при объеме СГ более 50–75 мл в случае отсутствия ушиба мозга, но при наличии ушиба может возникнуть и при меньшем объеме гематомы. СГ сопровождаются ушибом мозга в 95 % случаев [7]. Хронические субдуральные гематомы (ХСГ), по данным разных авторов, составляют не менее 1/3 от всех СГ. Характер когнитивных нарушений определяется локализацией патологического процесса, стороной расположения ХСГ, темпами развития, размерами, индивидуальными особенностями больного (возраст, пол, психическое и соматическое здоровье). По выраженности они могут варьировать от недементных KP до деменции. Когнитивные и другие нервно-психические нарушения при ХСГ чаще проявляются и нарастают постепенно и могут быть первыми клиническими симптомами ХСГ или возникать на фоне головных болей, нарастающей очаговой неврологической симптоматики на контрлатеральной очагу поражения стороне. При ХСГ нередко отмечаются синдромы спутанности сознания, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Характерно наличие «светлого промежутка», когда клинические симптомы ХСГ, в том числе очаговые неврологические, когнитивные и другие нервно-психические нарушения, возникают через несколько месяцев после перенесенной ЧМТ. Для правосторонней ХСГ нередко сочетание левосторонней пространственной агнозии, левостороннего гемипареза, эмоционально-личностных изменений (анозогнозии, благодушия). При левосторонних ХСГ у правшей возможны состояния спутанности сознания с речевыми нарушениями по типу сенсорной и/или акустико-мнестической афазии и другими КР в зависимости от локализации гематомы, далее — с психомоторным возбуждением. Также у больных с ХСГ могут возникать тотальная или парциальная фиксационная амнезия, синдром транзиторной глобальной амнезии.

Другие нервно-психические расстройства при ЧМТ

После ЧМТ нередко отмечаются эмоциональное уплощение и снижение круга интересов. Преобладает благодушный фон настроения, но могут появляться новые для больного аффекты — злобы и гнева, агрессивность. Однако, учитывая тот факт, что эти проявления приходят на смену безэмоциональности, данные изменения считают благоприятными. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий мозга.

Аспонтанность характеризуется отсутствием спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Наиболее характерна для тяжелой ЧМТ с наличием кровоизлияния в левой лобной области.

Синдром эйфории с расторможенностью особенно часто наблюдается при ушибах базальных отделов лобных долей после утраты сознания. Характерна эйфория с беспечностью, психической и двигательной расторможенностью, анозогнозией.

Синдром гневливой мании нередко развивается при двустороннем поражении лобно-височных отделов в рамках ушиба головного мозга. Характеризуется сочетанием эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы — с агрессивностью, расторможенностью.

Дисфорический синдром характеризует отдаленный период ЧМТ, отличается фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Периоды дисфории могут длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Гипоманиакальный синдром может развиваться в остром периоде сотрясения головного мозга или отдаленном периоде травмы (особенно при наличии ушиба, гематомы в задних отделах правого полушария). Может проявляться в повышенной двигательной активности, сиюминутном стремлении к обретению прежнего социального уровня, гневливости, раздражительности. При этом отсутствуют жалобы на состояние здоровья, мало выражены астенические явления.

Депрессия может отмечаться как в остром, так и в отдаленных периодах ЧМТ. Возможно несколько ее вариантов: тоскливая депрессия (характеризуется тоской, замедлением речи и двигательных реакций), тревожная депрессия (характеризуется тревогой, двигательным беспокойством, нетерпеливостью, высказыванием различных опасений), апатическая депрессия (характеризуется безразличием с оттенком грусти).

Астенический синдром возможен во всех периодах и при всех видах ЧМТ. Характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению, нарушениями сна.

Ипохондрический синдром обычно наблюдается в отдаленном периоде ЧМТ и выражается в постоянной фиксированности больного на проявлениях болезни и склонности к преувеличению значимости каждого симптома.