Детская хирургия

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы периодически возникающие кровавые рвоты не обильны, наличие «черного» стула наблюдается не всегда.

Общее состояние ребенка ухудшается медленно в течение многих месяцев.

Дети обычно поступают в клинику по поводу нерезко выраженной анемии неясной этиологии. Клинико-рентгенологическим обследованием устанавливают наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Причину кровавых рвот, возникающих после носовых кровотечений, уточняют при подробном сборе анамнеза и обследовании больного.

23. Лечение кровотечения из расширенных вен пищевода

Консервативная терапия в ряде случаев приводит к остановке кровотечения. По установке диагноза ребенку производят переливание препаратов крови.

Иногда требуется 200–250 мл, а при тяжелых неостанавливающихся кровотечениях в первые сутки переливают 1,5–2 л препаратов крови.

Следует чаще прибегать к прямым переливаниям, сочетая их с трансфузией консервативной крови. С гемостатической целью вводят концентрированную плазму, викасол, питуитрин; внутрь назначают амино-капроновую кислоту, адроксон, тромбин, гемостатическую губку.

Ребенку полностью исключают кормление через рот, назначая парентеральное введение соответствующего количества жидкости и витаминов (С и группы В).

Вливание проводят медленно, так как резкая перегрузка сосудистого русла может привести к возникновению повторного кровотечения. На область эпигастрия следует положить пузырь со льдом.

Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. Для борьбы с гипоксией через носовые катетеры постоянно дают увлажненный кислород. При тяжелых некупирующихся кровотечениях включают гормональную терапию (преднизолон по 1–5 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки).

Больным с внутрипочечной формой портальной гипертензии для профилактики печеночной недостаточности назначают 1 %-ный раствор глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения через 4–6 ч общее состояние несколько улучшается.

Трансфузии крови проводят 2–3 раза в неделю, продолжают введение витаминов. Курс антибиотиков заканчивают на 10—12-й день. Гормональные препараты отменяют, постепенно уменьшая их дозировку.

Наряду с указанной консервативной терапией прибегать к попытке механической остановки кровотечения. Это достигается введением в пищевод обтурирующего зонда Блекмора, раздуваемая манжетка которого прижимает варикозно расширенные вены пищевода.

Выбор метода оперативного лечения на высоте кровотечения в первую очередь зависит от общего состояния больного и от того, был ли оперирован ребенок по поводу портальной гипертензии раньше или кровотечение возникло как одно из первых проявлений портальной гипертензии.

У детей, ранее оперированных по поводу портальной гипертензии (спленэктомия, создание органо-анастомозов), операция сводится к непосредственной перевязке варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. У больных, ранее не оперированных по поводу синдрома портальной гипертензии, операция должна преследовать цель снижения давления в v. portae путем уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода.

С целью уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода применяется видоизмененная операция Таннера – прошивание вен пре-кардиального отдела без вскрытия просвета желудка.

24. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Клиника

Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель Богдалека), значительный дефект купола диафрагмы и аплазия – отсутствие одного из куполов диафрагмы.

Клиническая картина. При наличии щелевидного дефекта в области пояснично-реберного отдела (щели Богдалека) возникает острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно в первые часы или дни после рождения ребенка.

В большинстве случаев грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма перемещенных в грудную полость кишечных петель и желудка.

В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости.

При узком щелевидном дефекте полые органы лишены возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость.

На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослушивается.

У детей старшего возраста улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени.

Тоны сердца выслушиваются отчетливо, как правило, выявляется декстрокардия.

При рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (1–2 ч) смещаются вправо за срединную или даже сосковую линию.