Детская хирургия

У детей старшего возраста может возникнуть ущемление перемещенных брюшных органов при наличии сравнительно небольшого дефекта собственно диафрагмы и значительного по размерам грыжевого мешка. Клинические проявления этих осложнений имеют некоторые отличия.

Острое течение истинных грыж и релаксации диафрагмы обычно проявляется в первые дни после рождения симптомом «асфиксического ущемления».

Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастает цианоз, дыхание становится поверхностным, замедленным. Живот втянут, при дыхании западает эпигастральная область. Бывает рвота.

Однако перечисленные симптомы менее выражены, чем при ложных грыжах, и не столь постоянны.

Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы встречается крайне редко. Это связано главным образом с отсутствием четко выраженных («жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром.

При ограниченном дефекте диафрагмы ущемление проявляется внезапным началом. Клиническая картина характеризуется резкими болями в груди и животе, нарушением дыхания и явлениями кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На снимках видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону.

Характерным рентгенологическим признаком значительных по размеру истинных грыж собственно диафрагмы так же, как и ее релаксации, является высокое стояние и парадоксальное движение грудобрюшной преграды. При многоосевом просвечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой расположены газовые пузыри желудка и кишечных петель.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми врожденными пороками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.

27. Лечение осложненных истинных грыж собственно диафрагмы

При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция. Предоперационная подготовка минимальна.

Ребенка младшего возраста согревают после транспортировки, вводят необходимые для проведения наркоза медикаментозные средства и накладывают аппарат для внутривенного вливания жидкости.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка при трансторакальном доступе – на боку, противоположном грыже, при лапаротомии – на спине.

При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и последние тупым путем (вместе с частью грыжевого мешка) сместить книзу.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогревательный кувез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назначают увлажненный кислород.

В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание 24–48 ч. Через 2–3 дня с целью стимуляции осуществляют трансфузии крови в количестве 20–25 мл. Кормление через рот обычно начинают со 2-го дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл раствора глюкозы, чередуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия аппарата капельного вливания – путем одномоментных трансфузий.

Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают, постепенно доводя до возрастной нормы. На 7—8-й день прикладывают ребенка к груди.

Детей старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня.

Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Физиотерапию (токи УВЧ, затем ионофорез KI) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гимнастику начинают с первых дней, постепенно переходя к более активным упражнениям.

После операции первое рентгенологическое обследование проводят на операционном столе, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное исследование при удовлетворительном состоянии делают через 3–5 дней.

Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым, рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота).

28. Грыжи пищеводного отверстия и переднего отдела диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие.