Детская хирургия: конспект лекций

Клиническая картина толстокишечной инвагинации. Внедрение толстой кишки в тонкую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно стертая симптоматология наблюдается у детей старшего возраста, у которых редко выявляется типичный комплекс признаков инвагинации.

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в стуле заставляет обратиться к врачу. У детей старшего возраста начало заболевания может быть различным.

При осмотре больного всегда удается прощупать инвагинат, который локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить головку инвагината. За извлеченным пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило, не бывает.

В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки головка инвагината выпадает через заднепроходное отверстие. Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечна, с участками кровоизлияния.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей старше 4–5 лет. Типичные основные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недостаточно отчетливо. Изолированная инвагинация червеобразного отростка проявляется болями в правой подвздошной области, которые вначале обычно бывают мало интенсивными. Болевые приступы сменяются кратковременным ослаблением болей. Однако ребенок не всегда может точно охарактеризовать эти «светлые» промежутки, и врач не придает им должного значения. Если в первые часы при целенаправленном опросе можно установить приступообразность болей, то спустя несколько часов, они становятся постоянными.

В это время поведение ребенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным.

Температура тела нормальная. Рвота чаще бывает однократной. Стул нормальный, мочеиспускание безболезненное. Язык влажный, чистый или несколько обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий во всех отделах, несколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, которое становится более отчетливым в поздние сроки от начала заболевания. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ряде случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных областей безболезненна. Пальцевое исследование через прямую кишку не выявляет характерных для инвагинации симптомов Кровянистых выделений из прямой кишки нет.

Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно не представляют существенных особенностей.

Рентгенологические методы исследования

Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в установлении диагноза инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудного возраста, может наблюдаться и при других заболеваниях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточнения вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 ч от начала заболевания).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного. Реже детям ставят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имеющих сходную симптоматологию.