Детская хирургия: конспект лекций

У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностических ошибок. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Дифференцируя эти заболевания, необходимо особенно внимательно осмотреть выделения из прямой кишки.

Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) образование подтверждает диагноз внедрения. Исследование пальцем через прямую кишку часто выявляет при дизентерии некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать «головку» инвагината. В редких случаях затруднительной диагностики показано применение дополнительных методов исследования: ощупывание брюшной полости под наркозом, контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки с воздухом.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна—Геноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при геморрагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни.

У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шенлейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна—Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3–летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выявления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.

У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы внедрения. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко, чем в типичных случаях у грудных детей, однако при последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальный диагноз практически невозможен, и истинная причина катастрофы в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные болевые приступы с кратковременными промежутками уменьшения болей нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.