Детская хирургия: конспект лекций

В случаях, когда была произведена операция Ледда, перед выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки. Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости в большинстве случаев заканчивается успешно.

ЛЕКЦИЯ № 13. Острая кишечная инвагинация

Введение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации При этом в месте введения кишка имеет три цилиндра: наружный и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть головкой, которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината вводится в нижерасположенный отдел кишки, образуя 5 цилиндров. Внедрение кишок у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. В 1–й месяц жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между четырьмя месяцами и одним годом инвагинация возникает наиболее часто (80 %). На второй год жизни приходится около 10 % диагностированных случаев инвагинаций.

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит) У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы).

Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.

От локализации первичного внедрения (уровня образования головки вагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;

2) инвагинация подвздошно—ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно—ободочная инвагинация). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, сложная подвздошно—ободочная инвагинация);

3) слепо—ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;

4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;

5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12–24 ч, а при подвздошно—ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиниевой заслонки) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо—ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз стенки кишки наступает значительно позднее.

Клиническая картина

Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.

В связи с тем что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо—ободочная и подвздошно—ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать типичной. Тонкокишечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующей локализации. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет установить не только диагноз инвагинации, но и предположить форму введения. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.