Детская хирургия: конспект лекций

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца головку внедренной кишки. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать «опухоль» которая не определяется путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.

Проведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у некоторых детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2–х – началу 4–х суток болезни поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают. Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются признаки перитонита, парез кишечника. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. Пальцевым исследованием через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки ин—вагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни – чаши Клойбера. Диагноз инвагинации при позднем первичном осмотре обычно бывает крайне затруднителен.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинацииимеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резкие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10–20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение болей.

Через непродолжительный промежуток времени вновь возникает резкое беспокойство, ребенок кричит, принимает вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприятный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, однако общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения, снижается артериальное давление. Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет, температура тела повышается до 37,5—38 C. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12–24 ч или позже. Живот не вздут, мягкий. При пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаще в области пупка), он подвижен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюшной полости усложняется непрекращающимися болями в животе в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла Только запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат (даже при бимануальном обследовании) не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получить темную («высокую») кровь с примесью слизи.