Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Чтобы начать знакомство, мы задаем первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». Предположим, наш собеседник пришел из-за болей в области сердца. Еще несколько профессиональных вопросов, и вот мы уже выяснили, что это, собственно, не боль, а чувство давления или сжатия за грудиной, которое возникает только при быстрой ходьбе. Клиническая картина настолько четкая, что диагноз ишемический болезни и стенокардии не вызывает сомнений. Из учебников мы знаем, как возникает эта болезнь, какие изменения в артериях сердца бывают при этой болезни, какие лекарства помогают при ней. Закончив расспрос, мы переходим к физикальному исследованию пациента — измеряем артериальное давление и частоту пульса, аускультируем легкие и сердце. И всё-таки, мы чувствуем, что этих знаний о больном недостаточно. Поэтому мы назначаем дополнительные — лабораторные — исследования. С их помощью мы узнаем уровень холестерина в крови — не вообще при ишемической болезни сердца, а именно у этого больного; мы можем узнать также, нет ли у него еще и сахарного диабета, что исключительно важно для выбора правильного плана лечения. Далее, ультразвук позволит нам выяснить состояние клапанов сердца и сократительность сердечной мышцы — опять-таки именно у этого больного. Наконец, можно сделать коронароангиографию и совершенно точно узнать даже расположение атеросклеротических бляшек в каждой артерии сердца и то, насколько каждая бляшка сужает артериальный просвет, — и всё это как раз у нашего больного. Казалось бы, что еще нужно, чтобы уверенно приступить к лечению? Ведь мы теперь узнали этого больного так основательно и всесторонне, как наши бедные предшественники даже и мечтать не могли!

Действительно, все эти сведения строго научны и очень полезны. Они позволяют выяснить, что за болезнь у нашего пациента, и какова её тяжесть. Но разве это значит, что мы узнали человека, который просит нашей помощи? Ибо узнать человека — это получить возможность догадаться, как он будет вести себя в определенных обстоятельствах. Применительно к медицине, это означает предсказать, как отреагирует этот больной на наше лечение; иными словами, насколько успешным окажется оно? А это самый главный вопрос. Ведь мы назначаем лечение не для того, чтобы покончить с очередным просителем и заняться следующим, а чтобы действительно помочь ему! Но результат лечения зависит не только от наших стараний; в неменьшей степени он зависит от особенностей и свойств того человека, которого мы лечим.

Например, мы даём ему таблетку нитроглицерина, который, как мы знаем, хорошо помогает при приступе стенокардии. Но как раз у этого больного тотчас возникает сильная головная боль. Это всем известное, хотя и нечастое побочное действие нитроглицерина. Значит, теперь нам придётся отказаться не только от этого лекарства, но, возможно, и от пролонгированных нитратов, которые мысленно мы уже включили в наш лечебный план. Остаются две другие группы — бетаблокаторы и кальциевые блокаторы. С чего начать? Которое из них окажется более эффективным именно у нашего больного и не вызовет, опять-таки именно у него, нежелательных побочных действий? Увы, несмотря на все сделанные анализы, нам по-прежнему приходится использовать метод проб и ошибок, а проще говоря, поступать наугад.

Точно также мы не можем с уверенностью ответить больному на его тревожный вопрос, что ожидает его в ближайшие годы. Нам известны в общих чертах течение ишемической болезни, её варианты, осложнения и исходы. Но как будет протекать эта болезнь у нашего подопечного, мы не знаем. Вполне возможно, что на протяжении многих лет клиническая картина останется стабильной, и больной надолго сохранит привычный уровень активности. А вдруг у него уже через месяц возникнет инфаркт миокарда или опасное нарушение ритма сердца? Что предопределяет то или иное течение болезни? — Очевидно, какие-то особенности или свойства данного организма, но какие именно, и как они влияют — этого мы пока не знаем. Да, быстрота развития этой болезни зависит в какой-то степени от уровня холестерина и сахара в крови. Но разве она не зависит в еще большей степени от количества и интенсивности нервных стрессов в жизни больного, а также и от манеры его реакции на них? Увы, наше стандартное обследование пациента не дает ответа на этот важный вопрос.