Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Этот пример взят из области внутренних болезней. Однако та же самая проблема не менее остро стоит и в хирургии. Недавно группа авторов попыталась выяснить, что больше всего влияет на частоту серьезных послеоперационных осложнений при эндоскопической холецистэктомии — квалификация хирурга, объем хирургической активности в данном госпитале или же индивидуальные особенности каждого больного? Следует подчеркнуть, что под выражением «серьезные послеоперационные осложнения» авторы понимали не последствия каких-то явных дефектов хирургической техники, а «острый инфаркт миокарда, легочную недостаточность, послеоперационную инфекцию, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, кровотечение и необходимость повторной операции». Было проанализировано свыше одного миллиона (точнее, 1 102 071) эндоскопических холецистэктомий, произведенных в США в 1998–2006 г. Общая частота таких осложнений составила 6,8 %. Главный вывод этого исследования следующий: «Серьезные внутригоспитальные осложнения после эндоскопической холецистэктомии связаны, скорее, с индивидуальными особенностями конкретных больных, нежели с квалификацией хирурга или объемом хирургической активности в данном госпитале. Последние два фактора не были напрямую связаны с увеличением риска осложнений» (Am Coll Surg. 2010 Jul; 211(1):73–80).

Итак, для того, чтобы не просто выписать рекомендуемый рецепт, а лечить, и лечить успешно, мало выучить фармакологию и уметь поставить диагноз: если бы этого было достаточно, то даже фармаколог и патологоанатом могли бы заниматься лечением. В дополнение к этим общим знаниям, надо еще увидеть сопутствующие заболевания и, вообще, сильные и слабые стороны нашего подопечного, оценить его волю к жизни, желание сотрудничать с врачом и множество других его индивидуальных особенностей и свойств. Ведь именно всё это определяет, с одной стороны, какие врачебные действия надо выбрать, а с другой стороны, каков будет результат. Иными словами, надо узнать не только, что за болезнь имеется у этого больного, но также и каков он сам. К сожалению, те сведения, которые мы получаем при нашем стандартном обследовании больного, позволяют выяснить только характер болезни и оценить размер ущерба, причиненного этой болезнью. Для строителя, который обследует разрушенное здание, результаты его измерений вполне достаточны, чтобы точно рассчитать, сколько потребуется кирпичей, цемента и рабочих; сверх этого, больше ничего и не нужно, чтобы начать и успешно завершить ремонт. Ведь все восстановительные работы делает сам строитель, и качество ремонта зависит только от его знаний, умения и усердия; что же касается здания, то оно лишь пассивно подвергается каким-то переделкам. В медицине ситуация совершенно другая. Здесь все восстановительные процессы (скажем, рассасывания холестериновых бляшек и тромботических наложений на них, образование сосудистых коллатералей, да и вообще целиком все процессы заживления, регенерации, компенсации, перестройки, фагоцитоза, выработки антител и т. п.) — все эти задачи организм выполняет сам, собственными силами. Вот почему результат лечения в громадной степени зависит от биологических возможностей больного, то есть, от его индивидуальных особенностей. Поэтому, в отличие от строителя, врач только помогает больному вновь обрести здоровье. Латинское изречение “Medicus curat, natura sanat" (врач лечит, но исцеляет природа) вовсе не принижает роль врача; оно трезво констатирует истинную роль обоих участников в лечебном процессе.

Следовательно, приходится признать, что как ни обидна шутка Вольтера, в ней скрыта важная и грустная истина. Действительно, в конце первой встречи с больным мы уже знаем кое-что о предполагаемом варианте болезни и о лекарствах, которые можно применить в этом случае. Но разве мы узнали человека, который обратился к нам за помощью? А ведь если мы хотим помочь ему как следует, основательно, то надо разобраться, в чем его истинная проблема, чего он хочет от нас на самом деле, что поможет ему по-настоящему, и как он отреагирует на наше лечение. Таким образом, из этих трех элементов (лекарство — болезнь — больной) самым загадочным оказывается сам больной. Чтобы проникнуть в эту тайну, недостаточно держать в голове лекарственный справочник и описание различных болезней. Здесь требуются не только научные знания, но и здравый смысл, понимание человеческой психологии, сочувствие, житейский опыт. Решать эту проблему должен сам доктор, и каждый раз заново. Это трудно, и некоторые врачи предпочитают просто не замечать её.