Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Как только больная возвращается домой, все прежние заботы и трудности вновь обступают её. Лечение, бывшее эффективным в облегченных, оранжерейных условиях изоляции, оказывается недостаточным, и давление опять повышается. Но не посылать же больную обратно в больницу! Участковый врач снова оказывается перед прежней задачей и вынужден решать её сам. Но больничный врач этого уже не узнает и потому останется с убеждением, что уж кто-кто, а он умеет лечить гипертоническую болезнь. Что же касается семейного врача, то ему приходится изменять больничные рекомендации и приноравливать их к реакции своей пациентки, к её жизненным обстоятельствам, к особенностям её личности. В простейшем случае дело ограничивается увеличением дозировки. Но нередко одно из лекарств обнаруживает неприемлемые побочные действия, и его приходится отменить (отек ног от нифедипина, кашель от антагонистов ангиотензина и т. п.). Какое-то лекарство было предписано принимать три раза в день. В больнице число приемов ничем не ограничено, хоть каждые два часа: ведь за выполнением проследит медсестра. Но в амбулаторных условиях бывают трудности, с которыми больничный врач не сталкивается. Во-первых, если больная работает, то дневную порцию она наверняка будет часто пропускать. Кроме того, семейный врач давно убедился, что его подопечная по своему характеру враг лекарств, и потому три таблетки каждый день для неё слишком большая психологическая нагрузка. Придётся пойти навстречу и заменить три таблетки одной, но с длительным действием, лишь бы она согласилась принимать её каждое утро. Бывает и наоборот. В больнице прописали лекарство в пролонгированной форме, которое, как утверждает реклама в медицинском журнале, действует 24 часа подряд. Больная исправно принимает таблетку каждое утро, но по вечерам давление снова повышается, хотя это противоречит данным фармакологии. Семейный врач решает давать половину таблетки утром и половину — вечером. Давление выравнивается, но когда эта больная снова попадает на консультацию к больничному специалисту, тот недоуменно пожимает плечами: «К чему эта кустарная самодеятельность? Ведь во всех справочниках написано, что это лекарство тем-то и хорошо, что его достаточно давать один раз в сутки! Мало читает этот доктор!». Есть еще проблема таблеток, содержащих комбинацию нескольких гипотензивных средств. Учебники нередко осуждают готовые фабричные смеси, поскольку фиксированное соотношение ингредиентов не позволяет врачу подобрать наиболее подходящую индивидуальную комбинацию. Больничный врач старается поступать по науке, и каждый компонент дает в отдельности (впрочем, мы уже видели, что у него всё равно нет времени, чтобы успеть подобрать по-настоящему индивидуальную комбинацию). Находясь в отделении, больная психологически готова к усиленному, ударному лечению, и потому согласна принимать большое количество лекарств (впрочем, как часто после выписки мы находим в прикроватных тумбочках неиспользованные таблетки!). Но глотать пригоршни таблеток много месяцев подряд — свыше её сил. Поэтому семейный врач снова идет навстречу и дает одну комбинированную таблетку, вместо нескольких простых. Итак, семейный врач нередко вынужден менять назначения больничного врача, даже если те были санкционированы профессором и теоретически вполне разумны.

Поскольку в больницу поступают самые тяжелые больные, то госпитальная медицина всё более становится медициной катастроф. Это формирует круг знаний и навыков больничного врача. Он умеет срочно интубировать, применить дефибриллятор сердца, сделать плевральную или спинальную пункцию, катетеризировать подключичную вену, вывести больного из диабетической комы. Он отлично знает биохимические нарушения при острой легочной недостаточности или при кетоацидозной коме, все детали сложного механизма свертывания крови, но не потому, что он читает больше, чем участковый врач, а потому, что эти знания просто необходимы в его повседневной работе. Ведь почти каждый день он буквально спасает от смерти тяжелейших больных. Он, бесспорно, является мастером своего дела, но, по сути, он специалист лишь в области госпитальной медицины, а ведь это довольно узкая специальность.

Действительно, в обычной жизни катастрофы бывают редко. Большинство больных диабетом проживает свой век, так и не испытав кетоацидозную или гипогликемическую кому. Из многих сотен (или даже тысяч) больных хроническим бронхитом лишь единицы поступают в больницу по поводу острой легочной недостаточности. Точно так же подавляющее большинство больных ишемической болезнью годами остается в сфере амбулаторной медицины, и только некоторые оказываются в стационаре из-за нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда. Хроническое лечение этих болезней происходит вне больницы, оно сильно отличается от неотложной, госпитальной помощи и потому требует от врача иных знаний и навыков.