Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Вернемся к нашей больной. Конечно, больничный врач несравненно лучше умеет купировать тяжелый гипертонический криз и лечить злокачественную гипертонию. Кроме того, поскольку в больницу поступают не только наиболее тяжелые, но и самые неясные больные, то ему чаще приходится заниматься дифференциальной диагностикой гипертонии, и он знает даже редкие сходные болезни. Читал он, разумеется, и о важной роли психологического фактора в эссенциальной гипертонии. Но вот это знание оказывается для больничного врача в значительной мере отвлеченным и не очень-то нужным: ведь когда все время занят неотложной помощью, требуются другие знания. Напротив, участковый или семейный врач буквально каждый день видит, как сильно действуют всевозможные житейские стрессы на артериальное давление его больных. Для него это не теоретические сведения, изложенные в учебнике мелким шрифтом для академической полноты, а повседневный факт, с которым он должен постоянно считаться.

Собирая анамнез, врач в больнице не столько беседует с больной, сколько ведет допрос, как следователь. Его интересуют конкретные сведения: когда болезнь началась, где и как обследовали, какое было лечение. Да и как иначе — надо делом заниматься, а не разводить сантименты. Но даже если бы добросовестный больничный врач и захотел поближе познакомиться с душевным миром своей подопечной и ее жизненными обстоятельствами, он всё равно не узнал бы всего того, что знает семейный врач. Во-первых, гораздо легче открыть душу давно знакомому и симпатичному доктору наедине в его врачебном кабинете или у себя дома, чем чужому доктору в многоместной больничной палате или в присутствии студентов. Во-вторых, семейный врач многое узнает о своей больной, даже не задавая специальных вопросов: просто он видит ее повседневную жизнь. Наконец, только семейный врач имеет возможность длительно, многие годы подряд наблюдать за больным, за действием на него разных лекарств, за ходом болезни. Вот почему семейный врач так хорошо знает своего больного со всеми его особенностями. Эти сведения нельзя почерпнуть из учебников и медицинских журналов, но они поистине драгоценны. Ведь именно они позволяют семейному врачу индивидуализировать лечение в самом буквальном смысле этого слова. Больничный врач может возразить, что он тоже варьирует лечение, если у больного, кроме гипертонии, имеется, скажем, диабет, или ишемическая болезнь, или почечная патология. Но на самом деле, он просто знает рекомендуемые алгоритмы лечения разных вариантов болезни. Семейный же врач лечит не вариант болезни, а хорошо знакомого человека, у которого не только гипертония плюс диабет, но и подозрительный характер, склонность к депрессии, боязнь лекарств и вдобавок недавно умер муж. Приходится учитывать все эти обстоятельства, а кроме того, всякий раз подбадривать больную, чтобы она не пала духом и продолжала регулярно принимать все таблетки… Итак, несмотря на свою скромную должность, участковый врач знает и умеет не меньше, чем его титулованный ученый собрат в больнице. Просто знают они разное. Бесплодно спорить, чье знание лучше. Это всё равно, как обсуждать, какая картина предпочтительнее — портрет или пейзаж.

Амбулаторная практика способствует совершенствованию врача в двух направлениях. Во-первых, он привыкает ставить диагноз и начинать лечение, имея в своём распоряжении только скудные подручные сведения — анамнез и физикальное обследование. В больнице врач, расспросив больного и обследовав его, может подождать полчаса — час, получить дополнительную информацию из лаборатории или рентгеновского кабинета и потом сформулировать диагноз и назначить лечение. В поликлинике, тем более при посещении больного на дому эти сведения прибудут, в лучшем случае, на следующий день, а ведь лечение надо начинать сразу!

Кроме того, госпитальный врач имеет дело с больными, которые уже прошли предварительную фильтрацию или отбор. Ведь больной поступает к нему обычно по направлению лечащего амбулаторного врача, и тогда пациент уже хотя бы частично обследован; следовательно, какие-то предварительные диагностические действия были предприняты, и какие-то варианты диагноза отвергнуты. Поэтому госпитальному врачу сразу ясно, в каком, примерно, направлении ему следует производить дальнейшие диагностические и лечебные действия. Диапазон его дифференциального диагноза с самого начала оказывается более узким. Это существенно облегчает интеллектуальную работу. Если же больной поступает в приемный покой «самотеком», то есть, необследованным, то, как правило, его приводит туда какое-то достаточно острое и серьезное заболевание, а это, опять-таки, сужает поле для поисков правильного диагноза.