Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

В сущности, прогноз опирается только на статистику, — либо в виде нашего личного опыта, либо коллективного опыта (литературные сведения). Статистика может утверждать, например, что только 5 % заболевших данной болезнью выживают. Это очень важно для общей оценки ситуации. Но ведь мы не знаем, в какую группу попадет наш конкретный больной — в эти счастливые пять процентов, или же ему не повезет, как большинству. В реальной жизни врач имеет дело не с абстрактным среднестатистическим больным, а с конкретным человеком, который обладает своими собственными, индивидуальными биологическими особенностями. И результат борьбы между жизнью и смертью зависит, среди прочего, также и от этих биологических особенностей. Вот почему больного интересует не статистика, а его личный, индивидуальный прогноз. Это хорошо демонстрирует следующий диалог. Хирург предлагает больному операцию. «Доктор, а это не опасно?» — «Нет, что Вы! От этой операции умирает всего один больной на десять тысяч» — «А он уже умер?». Увы, наши способности дать верный индивидуальный прогноз пока очень малы.

Приведенные соображения диктуют крайнюю осторожность при формулировании индивидуального прогноза и, в особенности, при сообщении его больному. Давая больному даже в самой отчаянной ситуации хотя бы малую надежду, мы ничуть не грешим против строгих правил статистической науки. Ведь одно из её важнейших положений заключается в том, что допустимы даже наиболее невероятные варианты. В то же время такая тактика не только более гуманна, но и более выгодна, ибо она мобилизует мужество и надежду больного — наших важнейших союзников в борьбе с болезнью.

Шведский доктор Аксель Мунте написал чудесную книгу воспоминаний «История Сан Микеле», полную лиризма, глубоких мыслей и юмора. Впервые она была опубликована еще в 1929 году, с тех пор переведена на сорок языков (есть и русский перевод) и переиздавалась в одних лишь англоязычных странах более восьмидесяти раз. В ней он рисует картину французской медицины времен Пастера. Мунте тогда учился у знаменитого французского невропатолога Шарко. По его словам, тот обладал почти что сверхъестественной способностью сразу диагностировать самые сложные случаи, иногда просто бегло взглянув на больного «своим холодным орлиным взором». «С другой стороны, он был удивительно осторожен, когда ему приходилось произносить роковой прогноз даже в явно безнадежных случаях. Он имел обыкновение говорить: «L ‘imprevu est toujours possible» (всегда возможно непредвиденное).

Есть и еще одно важное соображение. Все согласны, что особенности нашей личности очень сильно влияют на наши поступки. Но мы не всегда осознаем, что и врачебное поведение зависит не только от профессиональных знаний, но и от нашего темперамента, склонностей, привычек и убеждений. Представим себе врача с характером мужественным и решительным. Он лишен мнительности и глубоко убежден, что не стоит обращать внимание на свои мелкие недомогания: они пройдут сами по себе. Естественно, точно так же он отнесется к подобным болезням своего пациента. Более того, он обязательно будет убеждать его, что не стоит придавать значения этим пустякам, что они пройдут безо всякого лечения, и что, в сущности, он здоров. Это его убеждение настолько глубоко и незыблемо, что оно представляется ему самым естественным и единственно правильным. Столкнувшись с другим мнением, он сочтет его заблуждением и постарается направить собеседника на путь истинный, обратить в свою веру. Совсем по-другому поведет себя врач с тревожно мнительным характером. Эту особенность врачебного поведения английский психиатр Балинт (M. Balint) в своей интереснейшей книге «The Doctor, His Patient and The Illness» (Врач, его пациент и болезнь) очень остроумно назвал «апостольской функцией» врача.

У каждого врача есть свои твердые убеждения, что хорошо и что плохо, как больной должен вести себя, и что тот вправе требовать от врача. Он невольно предполагает, что и у его подопечного точно такие же взгляды, а если они другие, то их надо исправить — а как же иначе, ведь истина одна! Эта глубокая убежденность врача, его, поистине, апостольское рвение является важным и очень сильным психотерапевтическим оружием. Но всякое оружие может быть опасно, если им пользоваться неосмотрительно, во всех случаях, без разбора. Конечно, мы всегда влияем как на самого больного, так и на его решения, но мы не должны насиловать его. Ведь у каждого своя правда, вернее, свое представление о ней. Даже евангельским апостолам не удавалось обратить в свою веру всех поголовно.