Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

У физически крепкого 25-летнего мужчины на третий день банального острого простудного заболевания (был насморк, небольшой сухой кашель, общее недомогание, субфебрильная температура) вы находите единичные мелкопузырчатые хрипы ниже правой лопатки. Вместе с тем, общее состояние этого молодого человека просто хорошее: он бодр, отказывается лежать днем в кровати, пульс не учащен (74 в минуту), нет потливости, аппетит превосходный; температура вчера вечером 37,3 С, сегодня утром 36,5. И пусть рентгенолог сообщает, что справа в нижнем легочном поле легочный рисунок несколько усилен и смазан; пусть даже, в нарушение строгих правил, он напишет в заключении слово «пневмония». Разве это достаточное основание, чтобы пугать таким диагнозом больного (да и самого себя) и, сломя голову, обрушиваться на врага всей мощью новейших антибиотиков? Допустим, у нас еще нет анализа крови. Но не надо быть пророком или уж очень опытным врачом, чтобы заранее знать, что вряд ли в этом случае нам сообщат о значительном лейкоцитозе, резком сдвиге влево или о существенном увеличении СОЭ; вернее всего, гемограмма окажется нормальной или почти нормальной, то есть также не внушающей опасений. Да такого больного вообще не надо лечить — он выздоровеет и сам, не подвергаясь, в то же время, опасности анафилактического шока и других ятрогенных осложнений, возникающих иногда от чрезмерного врачебного усердия.

Совсем другое дело, если перед нами 80-летняя тучная и дряхлая женщина с давним сахарным диабетом, мерцанием предсердий и периферическими отеками. Пусть и здесь мы не находим ни притупления, ни бронхиального дыхания, а только участок скудных звучных мелкопузырчатых хрипов и лишь намек на усиление шепотной речи. Но у больной остро — со вчерашнего дня — наступило резкое ухудшение общего состояния: она оглушена, заторможена, лицо гиперемировано; дыхание учащено (28 в минуту), крылья носа раздуваются при дыхании; язык сухой; температура повышена слегка (37,3 С), но имеется значительная тахикардия. Больная часто кашляет, и, хотя мокрота не отходит, слышно, что кашель влажный, то есть в бронхах есть жидкое содержимое. Вот в такой ситуации будут оправданы и диагноз пневмонии, и самое активное безотлагательное лечение, несмотря на то, что пока мы не располагаем ни анализом крови, ни рентгеновским исследованием. Подчеркну, что здесь диагноз «пневмония» поставлен не просто «на всякий случай», наугад, исходя из принципа — предполагать и лечить наиболее опасное из возможных в данной ситуации заболеваний. Этот диагноз надежно обоснован и строго логически вытекает из всей клинической картины в целом; он опирается не на какой-то отдельный признак (будь то пресловутые «хрипы» или даже рентгенограмма), а на характерную совокупность различных симптомов и признаков.