Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Итак, что же надо делать, если возникло предположение о пневмонии? Сначала расспросим больного. Есть ли у него кашель? Этот симптом не только направляет мысль на патологию легких вообще; если кашля нет, то пневмония мало вероятна. Не больно ли дышать, не колет ли в груди при вдохе? Это укажет на раздражение плевры и сделает предположение о пневмонии более вероятным. Был ли в начале заболевания однократный озноб (крупозная, пневмококковая пневмония) или повторно познабливало каждый день (стафилококк, стрептококк)? Какого цвета мокрота? — Слизистая бесцветная или серая мокрота характерна скорее для вирусной, а не бактериальной пневмонии. Нет ли примеси крови в мокроте? — Это укажет на интенсивность воспаления или вызовет подозрение на распад. Не было ли недавно аналогичных заболеваний в близком окружении? (аргумент в пользу вирусной природы, поскольку бактериальные пневмонии мало контагиозны). Спросим также, не ощущал ли больной свистов и писков в груди (значение этого вопроса рассмотрено ранее). Наконец, обязательно осведомимся, были ли в прошлом аллергические реакции, в особенности на антибиотики, чтобы уменьшить риск от будущего лечения. Ответы на все эти вопросы дают ценнейшие сведения и позволяют укрепить или отвергнуть первоначальное предположение о пневмонии.

Теперь перейдем к осмотру. Очень важно понаблюдать за спонтанным дыханием. Чтобы отвлечь внимание больного и заставить его замолчать, можно сделать вид, что вы считаете пульс, а на самом деле заняться подсчетом дыхательных движений. Польза этого показателя заключается в следующем. Как известно, один из самых характерных признаков воспаления — это боль. Она вызывается раздражением болевых рецепторов. Но в легочной ткани их нет, в этом смысле она нечувствительна и должна была бы молчать. Однако в ней имеется множество интерорецепторов, связанных с дыхательным центром. Их раздражение очагом пневмонии обязательно вызовет учащение дыхания (тахипноэ), даже если этот очаг невелик и нет гипоксемии. Спокойное, не учащенное дыхание делает предположение о пневмонии маловероятным.

Ритмичное раздувание крыльев носа также указывает на усиление дыхания и потому является тонким и ценным признаком пневмонии.

Что же касается физикального исследования, то перкуссия не играет существенной роли в диагностике пневмонии. Только при очень крупном очаге (доля или несколько сегментов) притупление перкуторного звука становится достаточно отчетливым и несомненным, чтобы на этом признаке можно было основывать свои умозаключения.

Если расположить аускультативные признаки в порядке убывающей надежности и специфичности, то получится следующий ряд: бронхиальное дыхание (самый доказательный, но, к сожалению, редко встречающийся признак), усиленная шепотная речь, крепитация, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Существенной опорой для диагноза может стать и шум трения плевры: он возникает, если пневмонический фокус расположен непосредственно под плеврой.

Каждая пневмония сопровождается тахикардией. Это и понятно, в виду теснейшей связи дыхания с кровообращением. Поэтому отсутствие тахикардии заставляет усомниться в диагнозе пневмонии. Впрочем, наличие тахикардии само по себе еще ничего не доказывает: так для астматического статуса также очень характерна тахикардия.

Итак, проанализировав все данные клинического обследования, мы пришли к заключению, что у больного пневмония. Теперь надо решить, что это за пневмония? Известны различные классификации пневмоний. По морфологическому принципу их делят на три большие группы: лобарная, очаговая и интерстициальная. Этиологическая классификация состоит из гораздо большего числа рубрик, в зависимости от возбудителя.

Однако у постели больного, при первичном осмотре, когда мы не располагаем даже простейшим анализом крови, не говоря уже о рентгенологическом или бактериологическом исследовании, первый и важнейший классификационный вопрос заключается в следующем: является ли эта пневмония бактериальной или вирусной? От решения этого вопроса во многом зависит выбор лечебных мероприятий.