Диагностика болезней: принципы и клиническая практика

Симптом — элементарное проявление болезни, которое ощущается или замечается больным или выявляется при опросе, осмотре, физикальном обследовании врачом или обнаруживается лабораторными, инструментальными методами. Поскольку симптом является элементарным признаком болезни, он не может состоять из набора симптомов. На практике симптом заболевания нередко трактуется врачом в более узком смысле: как элементарное проявление болезни, выявляемое при опросе или осмотре, но не с помощью лабораторных или инструментальных методов. Понятия «симптом» и «признак болезни» употребляются в настоящем издании как эквивалентные.

Каждый выявляемый у больного симптом должен быть охарактеризован врачом относительно диагностической гипотезы как диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Ниже приведено развернутое определение указанных понятий.

Д и а г н о с т и ч е с к и й с и м п т о м (признак, критерий) свойствен единственной нозологической форме. Следовательно, обнаружение диагностического симптома делает предполагаемый диагноз (а при случайной находке и непредполагаемый) окончательным. Например, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является характерная гистологическая картина новообразования, а для сахарного диабета – определенный уровень гликемии.

С п е ц и ф и ч е с к и й с и м п т о м (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм, чем, собственно, и определяется специфичность симптома для некоторой болезни. Например, жажда является специфическим симптомом сахарного диабета, поскольку круг болезней, при которых наблюдается этот симптом, весьма ограничен.

Н е с п е ц и ф и ч е с к и й с и м п т о м встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни. Например, общая слабость, снижение трудоспособности – неспецифические симптомы сахарного диабета, поскольку они также сопутствуют любой другой тяжелой болезни.

Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.

Следует отличать часто встречаемый при некоторой болезни симптом от специфического, так как это отнюдь не одно и то же. Так, жажда – специфический и частый симптом сахарного диабета, а «ложкообразные» ногти – специфический, но редкий симптом диффузного токсического зоба. Общая слабость – частый неспецифический симптом сахарного диабета, а генерализованный гипертрихоз – редкий неспецифический симптом первичного гипотиреоза. Таким образом, симптом может быть охарактеризован как специфический частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).

В клинической практике комплекс специфических симптомов, выявляемых у больного, имеет для диагностики болезни не меньшее значение, чем диагностический признак, тем более что и диагностический тест может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Так, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является гистологическая картина пораженного участка. Однако, если в пунктате «холодного» узла щитовидной железы отсутствуют характерные для рака патологические изменения, это не позволяет врачу категорически исклю чить злокачественное новообразование, поскольку либо пунктат мог быть получен не из узла, а из здоровой ткани щитовидной железы, либо гистологическая картина опухолевой ткани оказалась близкой к нормальной, и у гистолога не было достаточных оснований для категорического заключения. Следовательно, если диагностический признак обнаруживается (и притом исключен ложноположительный результат), то предполагаемый диагноз подтверждается. В противном случае диагностическая гипотеза может и не отвергаться, особенно если у больного имеются специфические симптомы или у врача отсутствует полная уверенность в надежности исследования. Таким образом, специфические симптомы для врача, как правило, не менее значимы, чем диагностический признак, тем более что в последнее время наблюдается неблагоприятная для практической врачебной деятельности тенденция развития лабораторно-инструментальных методов диагностики: чем более надежен диагностический признак, тем труднее его получить технически. Например, обнаружение в сыворотке антител к -клеткам поджелудочной железы является надежным диагностическим критерием аутоиммунного сахарного диабета, но такого рода исследование доступно, к сожалению, лишь ограниченному числу лабораторий.

Можно также указать болезни, для которых отсутствует диагностический признак. Исходя из вышеприведенных определений, очевидно, что широко распространенная гипертоническая болезнь вообще не имеет диагностического признака, так как повышенное артериальное давление, на основе которого диагностируется эта болезнь, – всего лишь специфический для гипертонической болезни синдром. Именно поэтому диагноз гипертонической болезни ставят путем исключения у больного нозологических форм, имеющих схожие диагностические признаки (в частности, эндокринные гипертонии и др.).