Диагностика болезней: принципы и клиническая практика

3.5. известна нозологическая форма, а также определен вариант ее течения (степень тяжести, осложнения и т. п.).

Врач после первых жалоб и (или) поверхностного осмотра может решить, что обратившийся к нему человек здоров (см. п. 1). Например, обратившегося может беспокоить слегка болезненное и обнаруженное при самостоятельной пальпации округлое образование на голове, которое при осмотре оказывается всего лишь костным выступом, вариантом нормального развития костного скелета, а боль – результат гиперестезии часто пальпируемой им зоны.

Женщины нередко обращаются с жалобой на чувство «кома» в горле, возникающее при волнении, обычно связывая это ощущение с заболеванием щитовидной железы, однако на самом деле это так называемый «истерический комок», свидетельствующий о высоком психоэмоциональном напряжении обратившейся. Это один из неспецифических симптомов тиреотоксикоза, и если, кроме него, при опросе и осмотре врач не находит специфических проявлений какой-либо болезни щитовидной железы, то имеет основания заключить, что состояние щитовидной железы нормальное и чувство «кома» в горле не связано с ним. Однако про себя врач рассуждает следующим образом (см. п. 2): «Общее хорошее состояние и самочувствие обратившейся при наличии неспецифического симптома, скорее всего, не может оправдать углубленного поиска какой-либо болезни щитовидной железы, так как, с одной стороны, она, вероятнее всего, не будет обнаружена, а с другой – если какая-то болезнь и будет выявлена, то не потребует специального лечения. Поэтому женщину можно считать практически здоровой и не обременять ее и лабораторию малоперспективным обследованием». Следовательно, в реальной клинической работе во всех случаях обращения за консультативной и (или) лечебной помощью врач испытывает большую или меньшую неуверенность в том, что интервьюируемый здоров, что и служит ведущим мотивом для организации диагностического поиска.

Когда врач не уверен в состоянии здоровья интервьюируемого (см. п. 2), то его решение относительно целесообразности проведения углубленного диагностического поиска, а значит, признание факта, что обратившийся скорее болен, чем здоров, зависит от следующих объективных и субъективных обстоятельств:

1) настойчивости обратившегося;

2) внушаемости врача;

3) приверженности врача к диагностическому поиску;

4) степени выраженности неспецифических признаков болезни;

5) наличия специфических симптомов.

На рис. 1.1 условно представлена зависимость решения врача о проведении углубленного диагностического поиска от соотношения указанных факторов. При этом шансы обратившегося быть признанным больным меняются от 0 до 100 %.

Рис. 1.1. Шансы обратившегося за медицинской помощью быть признанным больным с точки зрения врача

В правой части окружности указаны факторы, дающие низкие шансы интервьюируемому получить от врача заключение «болен» (условно менее 50 % для каждого фактора в отдельности), а в левой – высокие шансы. Кроме того, хорошо видно, что в клинической практике могут возникать очень неблагоприятные для больного сочетания, когда, например, застенчивый больной со слабовыраженными общими симптомами и малым числом специфических жалоб попадает на прием к врачу с низкой приверженностью к диагностическому поиску, невысокой эмпатией (умением сопереживать). В этом случае шансы больного получить врачебную помощь падают практически до нуля. Обычно указанные в левой и правой частях окружности факторы комбинируются самым причудливым образом, и в результате шансы каждого обратившегося находятся между 25 и 75 %.

Способностью внушать обладают не только врачи, но и больные, и об этом клиницисту не следует забывать, особенно при критической оценке ранее установленного другим врачом диагноза. Глубокая уверенность человека в своей болезни, несмотря на наличие только малоспецифических ее симптомов, может заставить врача продолжить диагностический поиск, когда в аналогичном случае, но при малой настойчивости больного он посчитал бы обратившегося практически здоровым. Например, при обнаружении при УЗИ-исследовании щитовидной железы малоспецифических для ее заболевания признаков. Особенно внушаемы начинающие и неуверенные в себе врачи, и именно они «сенсибилизированы» к проведению диагностического поиска по малейшему поводу. Вместе с тем недопустима и непоколебимость врача в своем решении, когда он категорически отвергает настойчивые жалобы больного, ведь неприятные ощущения, заставившие человека обратиться к врачу, являются если не признаком соматического, то, вероятно, психосоматического заболевания и, возможно, требуют врачебной помощи, например психиатра.