Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Заболевание или возбудитель	Патогенез	Эпидемиология	Клинические признаки	Диагностика	Первоначальное лечение (альтернативные методы – в скобках)
I. Вирусный гастроэнтерит	Протекает без воспаления	Контактное распространение. Вероятно, самая значительная причина диарей у детей раннего возраста, особенно в зимние месяцы. Способен вызывать эпидемии и приобретать форму госпитальной инфекции Заболевание, вызванное парвовирусом, сопровождается сильной рвотой	Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна	Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна	Поддерживающая терапия
II. Диарея, вызванная Е. coli	Энтеротоксигенные штаммы. При этой форме происходит активация циклической АМФ с усилением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов. Невоспалительная форма диареи	Контаминированные пища и вода, источником заражения является человек	Инкубационный период – 24–72 ч. Водянистая диарея с незначительным подъемом температуры, являющаяся существенным проявлением “болезни туристов”	Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Заболевание не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование E. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения	Симптоматическое лечение, пептобисмол, хинолины
	Энтероинвазивные штаммы. Воспалительное разрушение слизистой оболочки толстого кишечника	Контактное распространение, через пищу и воду. Некоторые вспышки в США связывались с зараженным сыром	Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая, а иногда кровавая диарея, тенезмы	Обилие фекальных лейкоцитов (ПМЯЛ); положительный результат теста на конъюнктивит у морских свинок; не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование Е. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения	Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях – хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол
	Энтерогеморрагические штаммы	Зараженная пища	Кровавая диарея без повышения температуры, иногда гемолитический уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура	Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Серотип O157:1–17. Данная форма часто вызывает эпидемические вспышки диареи	Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол (эффективность не доказана)
III. Пищевое отравление S. aureus	Выделение возбудителем энтеротоксина; болезнь протекает по невоспалительному типу	Пища, зараженная стафилококком во время приготовления	Инкубационный период – 2–6 ч, рвота и колики при минимальной диарее	Диагностика по клинике. Можно проверить пищу и кал больных на наличие производящих энтеротоксин стафилококков	Лечение симптоматическое
IV. Холера	Токсикогенная патология. Механизм состоит в активации системы циклической АМФ с увеличением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов	Контаминированная пища и вода. Источником загрязнения является человек. Наибольшее распространение имеет в Юго–Восточной Азии, в странах Дальнего и Ближнего Востока и Африки. Отдельные случаи регистрируются в Европе и США	Инкубационный период – 24–48 ч Протекает без подъема температуры, имеет место значительная потеря жидкости и электролитов в результате массивной водянистой диареи	Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Возбудитель можно выделить посевом из испражнений или ректальных мазков на селективной среде. Существует прямой метод диагностики образцов стула с помощью флюоресцентных антител	Интенсивная терапия по возмещению потерь жидкости и электролитов. Доксициклин (хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол)
V. Диарея, вызванная С. perfringens	Энтеротоксин–продуцирующие штаммы. Протекает по невоспалительному типу	Передается с загрязненной пищей, особенно с повторно подогретым мясом	Инкубационный период – 4–24 ч, афебрильная форма с водянистой, самокупирующейся диареей	Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Специфическая диагностика недоступна для большинства клинических лабораторий, поскольку кроме выделения возбудителя обычно требуется оценка его способности синтезировать токсин	Симптоматическое лечение
VI. Диарея, вызванная В cereus	Токсикогенная. Возбудитель, продуцирующий, возможно, два токсина: короткого и длительного действия	Заболевание с коротким инкубационным периодом связывают с употреблением в пищу зараженного жареного риса, тогда как при большом инкубационном периоде причиной болезни выступают другие злаки	Афебрильное заболевание. Отмечены два типа данной этиологии: 1) с коротким инкубационным периодом (3–6 ч), тошнотой и рвотой; 2) более продолжительным инкубационным периодом (12–24 ч)с диареей как основным симптомом	Диагноз подтверждается при соответствующей эпидемической обстановке. Необходимо выявить в пище высокий титр (>105) возбудителя	Поддерживающая терапия
VII. Лямблиоз	Выраженная пролиферация паразита в верхнем отделе тонкого кишечника, что приводит к нарушению абсорбции. Невоспалительный тип диареи	Источником заражения является человек (особенно часто отмечается среди прибывших из бывшего СССР); известны вспышки, вызванные загрязнением воды	Инкубационный период – 1–3 нед. Симптомы варьируют от полного отсутствия до среднеэпигастральных болей, метеоризма, анорексии, серьезных нарушений абсорбции и уменьшения массы тела	Наличие простейших можно во многих случаях выявить в испражнениях больного. Если это не удается, следует сделать дуоденальную вытяжку и биопсию со специальной окраской препаратов. Серологические методы диагностики отсутствуют	Хинакрин (метронидазол)
VIII. Криптоспоридии и родственные простейшие, например изоспоры, циклоспоры и микроспоридии	Патологический процесс протекает в слизистой оболочке тонкого кишечника	Заражение криптоспоридиями связывают с купанием в озерах, реках и плавательных бассейнах (устойчивы к хлору). Циклоспоры могут стать причиной “диареи путешественников”	Хроническая диарея. Криптоспоридии могут также внедряться в гепатобилиарный тракт, а микроспоридии – в печень, желчные протоки, мышцы и глаза	Для выявления данных микроорганизмов применяют окраску мазков кала на присутствие кислотоустойчивых возбудителей. Может потребоваться биопсия тонкого кишечника. Микроспоридии выявляются при окрашивании материала биопсии или кала по Граму (сходны по виду с грамположительными нейссериями)	Криптоспоридии: паромомицин; изоспоры: триметоприм–сульфаметоксазол; циклоспоры: предположительно триметоприм–сульфаметоксазол; микроспоридии: альбендазол, метронидазол
IX. Шигеллез	Протекает с воспалением	Источником заражения чаще является человек, изредка – обезьяны. Распространение контактным путем или через пищу и воду, загрязненную больным	Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая или, временами, кровавая диарея, тенезмы	В испражнениях выявляются в большом количестве лейкоциты (ПМЯЛ). Посевы кала или ректального мазка дают положительные результаты. Для выявления шигеллы предпочтительнее использовать ректальный мазок Для анализа кала на шигеллы можно использовать метод прямой иммунофлюоресценции	Обязателен тест на чувствительность, поскольку она может сильно варьировать в зависимости от местности и штамма микроорганизма. Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол
X. Сальмонеллез (не тифоидный)	Протекает с воспалением	Источник заражения – домашние животные и птицы, а также получаемые от них продукты питания, особенно яйца, и загрязненные зерновые. Распространяется обычно через контаминированную пищу	Инкубационный период – 12–24 ч, протекает с умеренным подъемом температуры, диареей, иногда с коликами, может давать картину псевдоаппендицита и изредка симулировать язвенный колит	Обнаруживается некоторое количество лейкоцитов в испражнениях, в основном, ПМЯЛ. Диагностика по посевам кала или ректальных мазков	Антибиотики обычно не применяются, за исключением случаев, когда у больного отмечается очень тяжелое состояние
XI. Y. enterocolitica	Первично инвазивное течение с вовлечением лимфатической системы, особенно брыжеечных узлов	Распространяется через загрязненную воду и пищевые продукты, например молоко. Самая крупная вспышка в США была связана с шоколадным молоком. Может также передаваться при контакте с животными	Синдром лихорадки, диарея. Особенно показательны боли в правом нижнем квадранте живота, имитирующие аппендицит. Иногда может сопровождаться кожной сыпью, включая узловатую эритему. Может приводить к “кишечной лихорадке”	Лейкоциты в испражнениях обычно присутствуют. Необходимы специальные посевы кала с инкубацией на холоде. Посевы крови могут также быть информативными	Поддерживающая терапия. Антибиотики могут принести пользу, но чувствительность к ним очень варьирует от случая к случаю. Такие аминогликозиды, как гентамицин, эффективны против большинства штаммов
XII. С. jejuni	Возбудитель внедряется в слизистую оболочку, и воспалительный процесс охватывает как толстый, так и тонкий кишечник	Переносится животными, с пищей	Диарея, абдоминальные боли, кровь в испражнениях Может наблюдаться брыжеечный аденит или синдром кишечной лихорадки	Посев кала	Эритромицин (хинолоны), но прием антибиотиков требуется не всем больным
XIII. Энтероколит, вызванный S. aureus	Воспалительная диарея	Обычно поражает больных, принимающих антибиотики, что приводит к чрезмерному росту золотистого стафилококка	Картина язвенного колита вместе с тяжелой диареей Может развиться шок или токсический мегаколон	В испражнениях обнаруживаются лейкоциты и скопления стафилококков при окраске по Граму	Прекратить прием антибиотиков, назначенных ранее больному Назначить перорально ванкомицин и парентерально антистафилококковый пенициллин, а также проводить соответствующую водозамещающую терапию
XIV. V. parahaemolyticus	Внедрение возбудителя в слизистую оболочку с последующим ее разрушением. Определенную роль в патогенезе заболевания играют токсины	Зараженные моллюски	Инкубационный период – 10–20 ч. Обычные симптомы – лихорадка диарея рвота и колики	Иногда отмечаются лейкоциты в испражнениях Для выделения возбудителя требуются посевы на специальных средах	Поддерживающая терапия
XV. С. difficile	Токсин, выделяемый С. difficile	Наблюдается у больных, получающих антибиотики, особенно ампициллин, цефалоспорины и клиндамицин Также отмечается у больных в послеоперационный период и при противоопухолевой химиотерапии	Абдоминальные боли, лихорадка, изредка мегаколон	Имеется специфический тест на токсин Фекальные лейкоциты обнаруживаются примерно в половине случаев	Перорально ванкомицин (метронидазол), а также прекратить, если это возможно, прием лекарства спровоцировавшего диарею
XVI. Амебиаз	Инвазивное заболевание, поражается толстый кишечник	Источником заражения, в основном, является человек Передача происходит через контаминированную воду и пищу Редко приводит к эпидемиям	Симптомы варьируют от полного отсутствия до выраженной лихорадки, от запора до слизистой или кровавой диареи	Трофозоиты видны в мазках (влажные препараты, а также специальная окраска испражнений или соскобов с поврежденных участков при ректороманоскопии или биопсии) При инвазивном течении заболевания информативны серологические методы	Метронидазол с последующим приемом дийодогидрохинина
XVII. Брюшной тиф (S. typhi)	Внедрение возбудителя поражается собственная пластинка слизистой оболочки, наблюдается бактериемия	Источником заражения является человек. В США распространение обычно идет через пищу и воду, контаминирование которых происходит пожилыми хроническими носителями S. typhi	Инкубационный период – 10–14 дней. Лихорадка, запор или умеренная диарея, абдоминальные боли, спленомегалия, лейкопения с относительным лимфоцитозом Может наблюдаться диссоциация пульса и температуры Заболевание может сопровождаться появлением розеол, геморрагий, прободением кишечника и развитием метастатических инфекций	Посевы кала, крови, костного мозга на специальных средах Может наблюдаться увеличение количества фекальных моноцитов и макрофагов	Зависит от чувствительности возбудителя. Могут быть незначительными триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон. Некоторые врачи, однако, все еще предпочитают назначать хлорамфеникол