Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Как отмечалось выше, некоторые возбудители инвазивной диареи и энтерической лихорадки могут вызвать мезентерический аденит и, как результат, – псевдоаппендицит. При диагностике в дополнение к посевам кала и крови существенную помощь может оказать компьютерная томография. В качестве основных этиологических агентов этой формы выступают сальмонеллы, иерсинии и Campylobacter jejuni. Крайне резкие боли в области живота, сопровождающиеся кровавой или водянистой диареей, могут также представлять собой нозологическую форму тифлита – воспаления слепой кишки у больных с нейтропенией.

Гастроэнтериты, вызванные паразитами

Значительное количество паразитов может стать причиной диареи, поэтому необходим тщательный анализ кала больного (но не ректальных мазков!). При поиске подвижных трофозоитов лучше всего исследовать каплю теплого свежего кала, разбавленного в физрастворе. Если анализ нельзя провести немедленно, материал нужно зафиксировать в поливиниловом спирте либо на предметном стекле, либо в склянке. Трофозоиты при этом остаются различимыми, хотя их характерная подвижность может быть потеряна.

Влажный гистологический препарат, приготовленный с каплей разбавленного раствора йода, наиболее информативен в исследовании цистных форм. Если стул у больного оформленный, гораздо более вероятно обнаружение цист, а не трофозоитов. Временное хранение кала допускается, так как цисты при этом не повреждаются. Цисты выявляются наиболее эффективно при их концентрировании в смеси формалина и эфира. Эта смесь разрушает трофозоитов, но ее следует применять при анализе оформленного стула на цисты. Она также используется при анализе образцов кала на яйца и личинки гельминтов, что особенно важно при стронгилоидозе.

Окраска ядер, например гематоксилином или трихромным красителем, используется при определении таксономических характеристик цист и трофозоитов. Модифицированная окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы используется для выявления Cryptosporidium, Isospora, микобактерий и цианобактерий – возбудителей, играющих важную роль в случаях диареи у больных СПИДом. Впрочем, криптоспоридии и цианобактерии (которых раньше называли сине–зелеными водорослями) наблюдаются и у больных с нормальным иммунным статусом, у которых они вызывают невоспалительную диарею, прекращающуюся без лечения.

Важно отметить, что при оценке кала на наличие паразитов нужно брать несколько повторных образцов (обычно от трех до шести), но даже в этом случае отрицательные результаты анализов еще не исключают возможность паразитарной инвазии. Для установления инвазии двух родов паразитов – Giardia и Strongyloides – иногда требуется анализ дуоденальной жидкости или биопсия.

Из многих причин паразитарной диареи мы рассмотрим здесь два заболевания, вызываемых простейшими, так как именно они отличаются относительно высокой частотой возникновения в США и потенциальной тяжестью: амебиаз и лямблиоз. Группа диарей, вызванных простейшими, которые особенно часто поражают носителей ВИЧ–инфекции (криптоспоридии, изоспора, циклоспора и микроспоридии), могут изредка вызывать заболевание у больных с нормальным иммунным статусом . Один из них – циклоспора – является причиной “диареи путешественников”.

Амебиаз

Е. histolytica обычно вызывает хроническую диарею, но способна привести и к острому заболеванию с лихорадкой, диареей и кровью в испражнениях. В США ее следует в первую очередь подозревать у больных, живущих в плохих санитарно–гигиенических условиях, или у тех, кто совершал поездки в Мексику, Центральную Америку, Африку, Азию и на Ближний Восток. Таким больным необходимо провести анализ кала, как указано выше. Для них также характерна определенная картина при ректороманоскопии, а при тщательном анализе слизи из язвенного кратера можно выявить подвижных трофозоитов, хотя иногда для этого может потребоваться биопсия слизистой оболочки кишечника. При инвазивной форме заболевания тест непрямой гемагглютинации, выполненный на сыворотке больного, в большинстве случаев дает положительные результаты, но он не заменяет микроскопического выявления микроорганизма.

Лямблиоз

Giardia lamblia способна вызвать инфекции различной степени тяжести: от асимптоматической колонизации до хронической диареи с тошнотой, нарушением абсорбции и уменьшением массы тела. Данная инфекция является поверхностной и невоспалительной. Лямблиоз может проявляться в эпидемической форме, и его следует подозревать в первую очередь у больных, которые пили некипяченую речную воду. Сообщалось также о переносе лямблиоза контактным способом, например в яслях. Обычно для выявления паразита бывает достаточно мазка кала, но иногда для постановки диагноза требуется биопсия или аспирация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Болезнь по типу диареи могут вызвать и многие другие паразиты. У больных, которые путешествовали или жили в эндемичных областях, следует подозревать гельминтозную инвазию, и их кал необходимо исследовать на наличие паразита или его яиц.