Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Характер ЛНП может становиться все более и более агрессивным, если ее природа продолжает оставаться невыясненной (табл. 1.2). Часто у больных при этом отмечается патологически измененная кожа или увеличение лимфатических узлов, что должно быть исследовано с помощью биопсии. Однако наиболее четкие результаты обычно дает изучение биоптатов костного мозга и печени. Так, биопсия печени позволяет установить диагноз, даже если имеются лишь незначительные признаки нарушения функциональной активности этого органа. Из материала биоптатов и тканевых жидкостей делают мазки, а результаты микробиологического посева позволяют обнаружить аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза (МТ) и грибы.

Для выявления абсцессов или опухолей в таких органах, как печень, поджелудочная железа или кости, применяют компьютерную томографию или магнитно–резонансное исследование. Хотя метод ангиографии является инвазивным, он позволяет обнаружить как сами абсцессы и опухоли, так и характерные изменения сосудов, наблюдаемые при тромбообразовании или некоторых типах васкулитов, например при узелковом полиартрите.

В том случае, если причина ЛНП по–прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Таблица 1.2. Лабораторные тесты и анализы для дифференциальной диагностики длительно текущей ЛНП[1].

Распространенные анализы

■ Гематокритное число

■ Мочевая кислота

■ Прямой и непрямой билирубин

■ Лейкоцитарная формула

■ Кожные пробы МТ, Candida, Trichophyton

■ Иммуноэлектрофорез

■ Дифференциальные мазки

■ Рентгеноскопия грудной клетки

■ Посев крови (3–6): аэробные и анаэробные микроорганизмы

■ Анализ мочи

■ Ректороманоскопия

■ Анализ кала посев и наличие паразитов

■ Глюкоза, остаточный азот, НСО₃^– крови

■ СОЭ

■ Лабораторная диагностика венерических заболеваний

■ Сывороточная трансаминаза, щелочная фосфатаза

■ Посев мочи

■ Ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза

■ Na⁺, K⁺, Cl^–, Ca⁺⁺.

Дополнительные тесты, если диагноз не установлен

■ Люмбальная пункция

■ Биопсия и посев костного мозга

■ Серологические тесты

■ Биопсия печени

■ Компьютерная аксиальная томография и магнитно–резонансное исследование.

Анализы и тесты для специального обследования

■ Для обнаружения абсцесса:

• Синусография

• Внутривенная пиелография

• Бариевая клизма

• Артериография почек и брюшной полости

• Обследование почки, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря, верхнего отдела ЖКТ

■ Для обнаружения МТ:

• Кишечная слизь, мокрота, моча на МТ.

• Мазок и посев из печеночного биоптата

• Исследование границ подвздошно–поясничной мышцы.

• Внутривенная пиелография

• Рентгеноскопия ЖКТ → Лапароскопия. Биопсия печени → ? Пробный курс лечения

■ Для диагностики эндокардита:

• Обсудить результаты посева крови со специалистами из лаборатории

• Эхокардиография

• Серологические реакции на Candida, Aspergillus, возбудителя лихорадки Ку.

Анализы для диагностики предполагаемых заболеваний соединительных тканей

■ Антитела специфические и антиядерные

■ Биопсия подозрительных кожных образований и болезненных мышц

■ Биопсия почки.

■ Синусография

■ Ревматоидный фактор

■ Пробный терапевтический курс аспирина, стероидов или дальнейшее наблюдение

■ Комплемент сыворотки

■ Биопсия височной артерии

■ Артериография почки.

Анализы для диагностики предполагаемых опухолей неизвестной локализации

■ Апикальный лордоз

■ Полная компьютерная аксиальная томография

■ Клеточный состав тканевых жидкостей, перитонеальной, плевральной

■ Бариевая клизма

■ Обследование ЖКТ

■ Ультрасонография

■ Биопсия печени

■ Артериография почки и брюшной полости

■ Биопсия костного мозга

■ Внутривенная пиелография

■ Эхокардиография

■ Ультразвуковое обследование и рентгеноскопия костей

■ а–Фетопротеин, 5–индолуксусная кислота → Биопсия пораженной области (лимфатических узлов, печени, кожных образований и т.д.) → Лапаротомия или дальнейшее наблюдение.

Дополнительные тесты

■ Ультразвуковое обследование легких

■ Лапароскопия

■ Рассмотрение диагноза, взятого из истории болезни, или результатов рентгеноскопии и биопсии, сделанных при других обстоятельствах.

Серологические реакции для уточнения диагноза