Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

■ Вирус Эпштейна–Барра

■ Риккетсии

■ Кокцидиоидомикоз

■ Токсоплазма

■ Лихорадка Ку

■ Антистрептолизин “О”

■ Цитомегаловирус

■ Орнитоз

■ Холодовые агглютинины

■ Вирус гепатита В, коронарный вирус человека

■ Амеба

■ Гистоплазма

■ Микоплазма

■ Трихина

■ Бруцелла

■ Другие вирусные или паразитарные болезни

■ Туляремия.

Для установления диагноза можно прибегнуть к лапаротомии, однако эту чрезвычайную меру следует применять исключительно после всестороннего обсуждения. Известно, что данная процедура наиболее эффективна для обнаружения мелких абсцессов в первую очередь в органах таза и брюшной полости, расположенных в верхнем правом квадранте.

Стремительно возрастающие возможности для путешествий по всему свету часто заставляют врачей сталкиваться с развитием ЛНП у лиц, вернувшихся из–за границы. Такие случаи существенно пополняют список возможных диагнозов. В зависимости от страны посещения он может включать в себя малярию, брюшной тиф, гепатиты А и Е, риккетсиозные и арбовирусные инфекции, амебный абсцесс печени, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллез и мелиоидоз.

Лихорадки у госпитальных больных

В том случае, если лихорадочное состояние наблюдается у больных, находящихся в стационаре, следует предполагать следующие причины его возникновения:

■ послеоперационные осложнения, например развитие раневой инфекции или абсцесса.

■ лекарственная лихорадка.

■ связанные с дыхательной системой осложнения, включающие пневмонии, ателектаз и легочные эмболии.

■ инфекции мочевыводящих путей.

■ флебиты, особенно вокруг мест внутривенного введения.

■ неадекватный дренаж тканевых жидкостей, инфицированных или стерильных (например, плевральной жидкости).

Подъем температуры на 0,5–1 °С за короткий период времени (сутки–двое) наблюдается иногда у госпитализированных пациентов, основное заболевание которых не сопровождалось лихорадочным состоянием. Такое повышение температуры является примером так называемой “психогенной лихорадки”.

Лекарственная лихорадка – явление достаточно распространенное у стационарных больных. Это обстоятельство следует иметь в виду при употреблении практически всех лекарственных препаратов, за исключением, возможно, препаратов наперстянки. Показателями лекарственной лихорадки являются нарушение взаимосвязи пульса и температуры, эозинофилия, атипичный лимфоцитоз и сыпь, хотя часто у больного может отмечаться только лихорадка при отсутствии перечисленных признаков.

В том случае, если лихорадка развивается у госпитализированного больного с признаками вторичного иммунодефицита, обусловленного либо основным заболеванием (например, наличие опухоли), либо употреблением антибиотиков или иммунодепрессантов, необходимо своевременно выявлять возникшие инфекционные заболевания. Возникновение лихорадочного состояния у данных больных в основном вызывается обычной госпитальной микрофлорой, но, кроме этого, пациенты с иммунодефицитами восприимчивы к менее распространенным возбудителям, таким как Candida, Aspergillus, Phycomycetes, Pneumocystis, Toxoplasma, Listeria, Legionella, Nocardia, а также к цитомегаловирусу и вирусу ветряной оспы.

Некоторые из перечисленных оппортунистических микроорганизмов могут быть причиной инфекционного процесса, при котором материал для лабораторного исследования получить несложно. Так обстоит дело, когда для исследования и посевов используют спинномозговую жидкость, кровь и мочу. Однако при поражениях легких, например Pneumocystis carinii, анализ мокроты не всегда оказывается достаточным для диагностики. В этом случае может стать необходимым исследование биоптата, полученного при бронхоскопии или оперативным способом.

Если больной, у которого отмечено лихорадочное состояние, находится в острой фазе заболевания, возможно назначение пробного курса лечения антибиотиками до получения результатов микробиологического посева. Данная терапия должна быть направлена против наиболее вероятных для данной локализации возбудителей, таких, например, как стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грамотрицательные энтеробациллы для желудочно–кишечного тракта или энтерококки и грамотрицательные палочки в случае сепсиса урогенитального тракта. При этом важно помнить, что у некоторых пациентов с септицемией, особенно в очень пожилом возрасте, могут отсутствовать лейкоцитоз и лихорадка как основные показатели инфекционного процесса, но возможно появление неспецифических признаков, сопровождающих заболевание: гипотензии, гипотермии, гипогликемии, сниженного диуреза или спутанности сознания.

При установлении природы лихорадочного состояния следует разграничивать лихорадки инфекционного происхождения, поддающиеся лечению, от лихорадок, вызванных основным заболеванием, таким как болезнь Ходжкина, лейкоз или проводимой химиотерапией, например блеомицином. При онкологических заболеваниях лихорадочное состояние часто обусловлено лечением напроксеном, тогда как лихорадка, вызванная инфекциями и васкулитами, данной связи не имеет.

Глава 2. Острые пневмонии