Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.

Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и связанного с этим нарцисстического шока.

Несмотря на то, что «маниакально-депрессивное помешательство» (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны, изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): «Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть». Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: «Люди ненавидят меня… из-за моих врожденных недостатков… Поэтому я депримирован» (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вес ти к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе «Печаль и меланхолия» попытку «объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали».

Он предполагал причину депрессии в «отрезанной от сознания потере объекта», воспринимаемой, однако, больным как «потеря своего Я». В этом «обеднении Я» и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.

Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов «поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо соответственно на пути пожирания».

Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает «открытая рана меланхолического комплекса», запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой «меланхолия становится столь интересной и столь… опасной».

Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, «что Я может себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я на окружающий мир».

Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не следствие инстинкта смерти, как он стал считать несколько лет спустя.

Freud констатирует: «В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я оказывается во власти объекта, хотя и совершенно различными путями».

Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы осла бить «фиксацию либидо на объекте», находит свое выражение в упреках себя, которыми Я «обеспечивает, принижает, одновременно также и убивает» ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.