Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Этот бессознательный конфликт определяет также партнерские отношения депрессивного больного, которые он может поддерживать лишь как пассивный реципиент любви и обращения, т. е. депрессивный больной пытается сделать в партнерских отношениях все, чтобы получить от партнера любовь и признание, не имея, однако, возможности давать их сам. Эти отношения не могут также поэтому восприниматься как выражение активной реализации себя, они приобретают характер все более утяжеляющей ноши, которая мешает пациенту жить, вместо того чтобы быть частью его жизни. Так мы постоянно находим, что слом психосоматической защитной симптоматики или депрессивно-симбиотических партнерских отношений становится провоцирующим событием открытой психотической депрессии.

Мы можем сформулировать это, возможно, следующим образом. Депрессивная реакция есть результат подавленного поведением матери и первичной группы активного поиска объекта или креативного исследования. Ребенок, терпимый и поверхностно хвалимый и любимый матерью лишь как пассивно зависимое существо, будет направлять свою конструктивную агрессию деструктивно против себя самого и всю жизнь тратить энергию на то, чтобы оказаться в пассивном и беспомощном состоянии. При этом он обратит свою агрессию также деструктивно вовне, будет под господством навязчивого повторения постоянно разрушать отношения, к которым, с другой стороны, так сильно стремится.

Таким образом возникает картина болезни, отчетливо отличающая ся от шизофренной реакции, хотя, естественно, встречаются многообразные переходные формы.

Критерием диагностики среди прочего являются проявления противопереноса у психотерапевта. Объектный голод депрессивного больного аналитик воспринимает в терапевтической ситуации как сильный, часто утомительный и изнуряющий засасывающий поток.

Шизофренная реакция, напротив, провоцирует т. н. чувство молочного стекла. Аналитик чувствует себя как в тумане. Он ощущает многозначное, диффузное, неопределенное, безграничное и чуждое, он чувствует себя провоцируемым к реакциям, которые ему самому кажутся чуждыми.

Провоцируемые депрессией реакции противопереноса, напротив, лишены этого качества чуждости, они воспринимаются как Я-синхронные.

Этому соответствует различное самовосприятие пациентов. В то время как депрессивный больной страдает от недостатка любви и обращения со стороны всемогущего любовного объекта и неспособен быть в одиночестве, шизоид или больной шизофренией этого не сознает. Он не страдает и когда живет в состоянии постоянного бессознательного психического напряжения. На это состояние указывал также Fairbairn (цит. по Guntrip, 1952), когда говорил о шизоидных пациентах, чьи жалобы на чувства отрезанности и закрытости, отсутствия контактов, чувства чуждости и отсутствия интересов описывают состояние, которое самими больными часто описывается как депрессия, но которому недостает тяжести и мрачных раздумий, наблюдаемых при депрессии с объектным голодом.

Эта характерная разница показывает, с моей точки зрения, что речь идет о двух специфических, психогенетически различных формах дефицитарного состояния Я, которые восходят к различной истории в преэдипальных отношениях матери и ребенка. Шизофреногенная мать сама имеет множественные нарушения функций Я. Нарушения вызывают шизофреногенное нарушение развития Я уже в самой ранней стадии жизни ребенка, так что он совершенно не может развить когерентное чувство Я. Депрессивогенная мать, напротив, страдает, прежде всего, от специфического нарушения Я, аффективного обеднения. Оно воспринимается ребенком как покинутость с момента, когда мать воспринимается как целостное лицо. И смерть матери к моменту, когда ребенку 2–4 года, может вызвать депрессивную реакцию. При этом решающим является не только мать, но и психический климат всей первичной группы. Я сам встречал в своей практике ситуацию, когда ребенок типично шизофреногенной матери стабилизировался в результате ухода мягкосердечной бабушки. Смерть последней вызвала у трехлетней девочки пожизненную депрессивную реакцию, связанную или чередуемую с тяжелейшими психосоматическими симптомами.

Депрессивогенная мать, так можем мы сказать в целом, способна лишь к аффективно слабым объектным отношениям, однако границы ее Я и соотнесение с реальностью стабильны и более последовательны, чем у шизофреногенной матери. Как чувственно холодная и отвергающая мать, она отказывает ребенку в тепле, эмоциональном обращении и подтверждении – external narcissistic supplies, – которые требуются ребенку для развития и дифференцирования функций своего Я.

В депрессивной реакции поведение и опыт пациента определяются значимым объектным голодом – когда он один, он чувствует невыносимое одиночество и покинутость, от которой он страдает и которая гонит его к безостановочному, часто на всю жизнь, поиску объекта, от которого он требует непрерывно любви и внимания, которых не дала ему мать.