Дискурсивные практики современной институциональной коммуникации

Исследование патернализма в медицинской коммуникации сосредоточено на выявлении его роли в осуществлении эффективного коммуникативного взаимодействия между врачом и пациентом. В них патернализм предстает одной из моделей отношений между врачом и пациентом (Emanuel Е., Emanuel L., 1992; Elwyn et al., 1999; Roter, Hall, 1992; Byrne, Long, 1976; Quill, Brody, 1996; Ende et al., 1989; Strull et al., 1984; Wadsworth, Robinson, 1976).

Разграничение моделей базируется на разной степени участия пациента в принятии решения о методах лечения (т.н. концепция принятия общего решения; англ. shared decision-making) и представлении врача и пациента об автономии пациента, под которой в теории патернализма понимается возможность и способность человека самостоятельно (автономно) принимать решения и действовать, руководствуясь ими. Г. Элвин и др. предложили представлять все многообразие этих моделей в виде континуума, крайними полюсами которого выступают патерналистская модель (paternalistic), предполагающая, что решение врач принимает без участия пациента, и модель информированного выбора (informed choice), предполагающая, что решение пациент принимает самостоятельно, а роль врача заключается в исчерпывающем информировании (Elwyn et al., 1999: 202).

Рис. 1. Характер отношений между врачом и пациентом

Основываясь на наблюдениях за общением врача и пациента, Э. Эмануель и Л. Эмануель (Emanuel Е., Emanuel L., 1992) выделяют четыре модели отношений между врачом и пациентом:

• патерналистская (paternalistic);

• информативная (informative);

• интерпретативная (interpretative);

• делиберативная (deliberative).

Суть патерналистской модели состоит в том, что интеракция между врачом и пациентом ориентирована на врачебное вмешательство, не предусматривающее активного участия пациента в процессе принятия решения о методах лечения. Врач анализирует состояние пациента, выбирает метод лечения и убеждает пациента в том, что выбранный метод оптимален. Патерналистская модель предполагает наличие общих для врача и пациента представлений о том, что выздоровление «любой ценой» является благом для пациента. Врач выступает представителем интересов пациента, а роль пациента в принятии решения относительно методов лечения минимизируется. Модель предполагает также, что после выздоровления пациент будет благодарен врачу, даже если он на определенном этапе лечения был против каких-либо методов, на которых врач в итоге настоял. В рамках данной модели вопрос выбора между возможностью пациента самостоятельно принимать решения и его благополучием решается в пользу последнего.

Основное отличие патерналистской модели от других заключается в том, что в ее рамках пациент практически не участвует в процессе принятия решения относительно методов лечения, в то время как в рамках других моделей пациент вовлечен в этот процесс. В рамках информативной модели врач предоставляет пациенту исчерпывающую информацию о заболевании, методах лечения, побочных эффектах для того, чтобы пациент смог самостоятельно принять решение. Интерпретативная модель отводит врачу роль ментора, который помогает пациенту осознать его жизненные приоритеты и выбрать соответствующий метод лечения (если, например, речь идет о паллиативной медицине). В рамках делиберативной модели врач исчерпывающе консультирует пациента и рекомендует определенный метод лечения, оставляя, однако, право выбора за пациентом. Основные характеристики моделей отношений между врачом и пациентом представлены в таблице 1 (Emanuel E., Emanuel L., 1992: 2222).

Выводы теоретиков медицинской коммуникации, резюмированные в таблице 1, представляют собой наблюдения за этикой медицинского общения, которые, однако, при рассмотрении их сквозь призму дискурс-анализа предстают, с одной стороны, областью дискурсивности медицинского дискурса (в терминологии М.В. Йоргенсен и Л. Филлипс), с другой стороны, дискурс-строем патерналистского общения, в рамках которого разные дискурсы «борются» между собой за наделение смыслом узловых точек коммуникации (ср., например представление о роли врача). На основании этого, а также исходя из положения, что элементы патерналистской коммуникации могут быть идентифицированы в различных типах дискурса – бытовом, профессиональном, государственном (см. сферы изучения патернализма), с точки зрения коммуникативно ориентированного исследования мы рассматриваем данное явление как дискурс, а именно как дискурс патерналистских отношений.