Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Важное значение имеет полнота отслеживания групп, участвующих в исследовании. О достоверных результатах можно говорить лишь в том случае, если вся группа наблюдалась в течение запланированного срока. Досрочное выбывание более 10 % участников существенно понижает достоверность результатов в большинстве исследований. Если же в ходе исследования выбывает более 20 %, то результаты его вообще не заслуживают внимания. Важно, чтобы при значительном выбывании для сравнения приводились полные исходные характеристики выбывших и отслеженных участников, это помогает адекватно оценивать результаты. Существует негласное правило, согласно которому у всех участников исследования, причина выбывания которых читателю неизвестна, автоматически предполагается неблагоприятный исход (смерть), и результаты исследования пересчитываются с учетом этой поправки (это нетрудно сделать самостоятельно).

При оценке причинно-следственных связей пользуйтесь критериями причинности Хилла, ничего лучшего человечество пока еще не придумало. Знание этих критериев помогает понять, была ли связь между причиной и следствием установлена должным образом или же ее, образно говоря, «притянули за уши».

Если в статье указано, что распреление участников исследования по группам было рандомизированным, но не указывается метод рандомизации, то следует считать такое исследование нерандомизированным! Да, именно так. Причина подобной категоричности заключается в том, что рандомизация рандомизации рознь и не всякое случайное распределение можно называть этим звучным словом. Нередко исследователи распределяют участников примитивным образом, например, по их порядковым номерам, четные номера попадают в одну группу, а нечетные – в другую. С таким же успехом можно отделять тех участников, с кем встречались по понедельникам и средам, от тех, кто был назначен на вторник и четверг. Вряд ли это можно назвать рандомизацией. Подобные «шалости» привели к тому, что сегодня примерно в половине научных статей, посвященных клиническим испытаниям, описывается метод рандомизации и это уточнение встречается все чаще и чаще. Авторы сами должны быть заинтересованы в этом, ведь «прозрачная» рандомизация повышает доверие к результатам исследования[123].

Хороший читатель научной литературы должен быть Фомой неверующим. Каждое утверждение должно восприниматься критически, с позиций «чем это доказано?». Авторы научных работ – живые люди, и ничто человеческое им не чуждо. Они могут увлечься и выдать желаемое за действительное, то есть представить, как доказано то, в истинность чего они сами искреннее верят, но доказать этого не могут. Придирайтесь ко всему, к чему только можно придраться, и сделайте это главным правилом чтения научных работ. Со временем (чем черт не шутит) вы можете достичь такого совершенства, что станете зарабатывать рецензиями.

И в завершение – о клинических рекомендациях с точки зрения не-врача.

Не-врачи очень любят читать клинические рекомендации, потому что в этой разновидности научных работ все предельно ясно. Такое-то заболевание нужно лечить так-то и так-то. Выпиши нужное в блокнотик – и терроризируй этим знанием своего лечащего врача (шутка). Выше уже говорилось о том, что клинические рекомендации носят общий характер и часто основываются не на научных доказательствах, а на мнении их авторов. Но вот на что никогда не нужно полагаться при оценке клинических рекомендаций и вообще всех научных работ, так это на звания, регалии, должности и прочие статусные признаки их авторов. Даже самые впечатляющие статусные признаки не означают того, что их обладатель изрекает истину в последней инстанции. Слова «основываясь на многолетнем опыте» означают отсутствие научных доказательств. При наличии доказательств о статусе и опыте не вспоминают, ибо незачем. Любой пациент имеет право обсуждать с лечащим врачом вопросы, касающиеся назначенного лечения. Можно в корректной форме спросить, почему проводимое лечение отличается от таких-то клинических рекомендаций. Врач должен дать объяснение в понятной пациенту форме. Но только объяснение! Не следует ожидать, что врач сразу же изменит схему лечения так, чтобы она полностью соответствовала рекомендации, которую прочел пациент.