Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

У наблюдательных клинических исследований есть четыре преимущества перед экспериментальными.

Преимущество первое – наблюдательные исследования можно проводить в тех случаях, когда проведение экспериментальных исследований невозможно по этическим или каким-то иным соображениям.

Преимущество второе – наблюдательные исследования обходятся дешевле экспериментальных.

Преимущество третье – длительность наблюдательных исследований ограничивается только желанием исследователей. Отдаленные последствия приема препаратов часто устанавливаются именно в наблюдательных исследованиях.

Преимущество четвертое – наблюдательные исследования предоставляют широкую возможность изучения взаимодействия лекарственных препаратов друг с другом. Врачей же интересует не только то, как действуют препараты, но и как они сочетаются друг с другом. Взаимодействие может быть совершенно разным, от полной взаимной инактивации до выраженного усиления эффекта. Частично эти вопросы изучаются в ходе первичных исследований, которые проводятся до запуска препаратов в производство, но этой информации бывает недостаточно. В экспериментальных исследованиях сопутствующую терапию, то есть те препараты, которые пациенты принимают вместе с исследуемым, стараются максимально ограничить. Это делается для того, чтобы иметь возможность правильно и точно оценить действие исследуемого препарата, чтобы его эффект не искажался действием других лекарств.

Но в целом экспериментальные рандомизированные клинические исследования считаются более предпочтительными, чем наблюдательные. «Экспериментальньный» результат достовернее «наблюдательного» – это аксиома. Поэтому проведение наблюдательных исследований принято обосновывать, принято объяснять (если это не ясно априори), почему в данном случае было решено провести именно наблюдательное исследование.

Основными типами наблюдательных исследований являются когортные исследования и исследования «случай-контроль».

Древнеримское слово «когорта»[91], обозначающее тактическое воинское подразделение, перекочевало в медицину из демографии, где им называют совокупность людей, у которых в один и тот же период времени произошло определенное демографическое событие (например, рождение или вступление в брак). В эпидемиологии «когортой» называют группу людей, имеющих какие-то общие характеристики. Собственно, когортное исследование можно было бы назвать «групповым», так было бы яснее. Суть когортного исследования заключается в наблюдении за основными и контрольными группами.

Когортное исследование может быть проспективным или ретроспективным.

В проспективном когортном исследовании сначала составляется план исследования, определяется порядок сбора и обработки данных, а затем формируются когорты, проводится наблюдение и анализируются полученные данные. Проспективные когортные исследования длятся определенное время, необходимое для сбора данных. А вот ретроспективные когортные исследования являются одномоментными, потому что наблюдения в них не проводят. Эти исследования обращены назад, в прошлое. Сведения об участниках добываются из архивной документации. Ретроспективные исследования менее информативны, чем проспективные, потому что непосредственное наблюдение за участниками дает больше сведений, чем изучение документации. Но зато ретроспективные исследования проводятся быстро и стоят недорого. Да и не всегда можно произвести проспективное исследование. Ретроспективное исследование не предполагает обязательных встреч исследователей с участниками, оно может ограничиться только исследованием документации. Иногда в исследованиях участвуют те, кто давно уже умер. Врачи обычно недовольны тем, что по работе им приходится много писать, описывая и обосновывая каждое свое действие, но зато исследователям есть, что исследовать.

Большую известность получило «Исследование британских докторов» (British Doctors Study) – проспективное когортное исследование, проведенное в Великобритании во второй половине XX века. В ходе этого исследования изучалась весьма актуальная проблема – вред здоровью, наносимый курением. Если в наше время вред курения не вызывает сомнений ни у кого, кроме тех, кто принципиально отказывается его признавать, то еще совсем недавно – в первой половине ХХ века – вредным для здоровья считалось только неумеренное курение, например по три пачки сигарет в день. А умеренное, не превышающее 20 сигарет, даже считалось полезным. Курение успокаивает, курение «прочищает мозги», курение помогает избежать переедания, курение стимулирует активность… Ну и так далее. Реклама сигарет публиковалась в медицинских журналах, а в 1946 году табачная корпорация R. J. Reynolds Tobacco, производящая сигареты марки «Кэмел», запустила мощнейшую рекламную кампанию под слоганом «More doctors smoke Camels than any other cigarette» – «Большинство врачей курит “Кэмел”, а не другие сигареты». Возьмите голливудские фильмы сороковых-пятидесятых годов прошлого века и обратите внимание на то, как много там курят герои.