Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Второй критерий – сила или выраженность эффекта. Слабый эффект не отрицает наличия причинно-следственной связи, но чем сильнее он выражен, тем выше вероятность существования причинно-следственной связи.

Третий критерий – биологический градиент или зависимость «доза – эффект» (зависимость эффекта от дозы воздействия). Увеличение силы или продолжительности воздействия фактора риска повышает вероятность развития заболевания.

Четвертый критерий – временная зависимость. Воздействие фактора риска всегда предшествует исходу – развитию заболевания.

Пятый критерий – биологическая правдоподобность. Нужно иметь убедительное объяснение того, как именно воздействие данного фактора вызывает развитие заболевания. Однако к месту можно вспомнить Шерлока Холмса, который говорил: «Отбросьте все невозможное, то, что останется, и будет ответом, каким бы невероятным он ни казался»[96]. Да и сам Хилл, выдвигая этот критерий, оговорил, что научные объяснения ограничиваются уровнем знания.

Шестой критерий – биологическая когерентность – тесно связан с предыдущим. Когерентностью называется степень соответствия предполагаемой причинной связи существующим теориям и знаниям. Проще говоря, объяснение механизма действия исследуемого фактора должно укладываться в рамки существующих научных представлений.

Седьмой критерий – экспериментальное подтверждение. Разумеется, эксперимент служит лучшим доказательством, но он не всегда возможен.

Восьмой критерий – аналогичность. Если воздействие, схожее с исследуемым фактором, вызывает похожее заболевание, то это служит косвенным подтверждением причинно-следственной связи. Применительно к связи между курением сигарет и раком легких подтверждающей аналогией является связь между курением трубки и высокой заболеваемостью раком ротовой полости.

Девятым критерием, который можно применять только к инфекционным заболеваниям, Хилл считал специфичность – конкретное заболевание может вызываться только одним фактором, который, соответственно, может вызывать только одно это заболевание. На словах вроде бы звучит логично, но на деле все не совсем так, поэтому девятый критерий впоследствии исключили (впервые критерии Хилла были опубликованы в 1965 году).

Противники наблюдательных исследований, считающие, что единственно верными могут быть рандомизированные экспериментальные исследования, отвергают критерии причинности Хилла, но, если дать себе труд вдуматься, то эти критерии выглядят логичными и заслуживающими внимания. Что же касается преимуществ (бесспорных преимуществ) рандомизированных клинических исследований перед наблюдательными, то здесь уместно будет вспомнить такие народные мудрости, как «на безрыбье и рак рыба» и «лучше синица в руках, чем журавль в небе». При отсутствии иных возможностей лучше провести наблюдательное исследование, чем сидеть сложа руки и рассуждать о преимуществах одних исследований над другими.

ПОСТСКРИПТУМ. Во время наблюдательного исследования тоже можно нарушить этические принципы. Доказательством может служить Исследование Таскиги – наблюдение за больными сифилисом афроамериканцами, которое проводилось с 1932 по 1972 год в американском городе Таскиги (штат Алабама). Исследование, проводившееся под эгидой Службы общественного здравоохранения США (United States Public Health Service, сокращенно USPHS), имело целью исследование всех стадий заболевания сифилисом. В нем участвовало 600 человек, 399 – в основной группе и 201 – в контрольной.