Думай медленно... решай быстро

Классическое применение этот подход нашел в простом алгоритме, который спас жизнь сотням тысяч новорожденных. Акушеры знают, что ребенок, у которого в первые минуты после рождения не устанавливается нормальное дыхание, впоследствии подвержен высокому риску повреждений головного мозга и гибели. До вмешательства анестезиолога Вирджинии Апгар в 1953 году врачи и повивальные бабки, оценивая состояние новорожденного, полагались на собственные клинические суждения. При этом каждый специалист искал определенные симптомы: одни изучали проблемы с дыханием, другие – когда раздастся первый крик. Без стандартизированной процедуры признаки опасности часто упускались из виду, и многие дети погибали в младенчестве.

Однажды за завтраком начинающий врач спросил Апгар, как проводить комплексную оценку состояния новорожденного. «Это просто, – ответила она. – Надо сделать вот так…» С этими словами Апгар наскоро записала пять параметров (пульс, дыхание, выраженность рефлексов, мышечный тонус и цвет кожных покровов) и три варианта оценки (0, 1, 2 – в зависимости от степени проявления признака). Осознав, что ее метод легко применить в любой родильной палате, Апгар начала оценивать по этой шкале младенцев через минуту после рождения. Ребенок с общим показателем от 8 и выше находился в хорошем состоянии: он дрыгался, кричал и гримасничал, имел пульс от 100 и выше, а также розовый цвет кожи. В то же время ребенок с показателем 4 и ниже – синюшного цвета, вялый, малоподвижный, со слабым пульсом – нуждался в срочной медицинской помощи. Персонал родильных палат, пользуясь шкалой Апгар, получил постоянные стандарты для определения того, какому ребенку грозит опасность, что в итоге значительно понизило смертность среди детей до года. Шкала Апгар до сих пор ежедневно используется в родильных домах. Хирург Атул Гаванде недавно опубликовал книгу «Манифест контрольного перечня», где приводится множество примеров полезности шкал и простых правил.

Нетерпимость к алгоритмам

С самого начала клинические психологи отнеслись к идеям Мила с недоверием и враждебностью. Судя по всему, они пребывали во власти иллюзии умения – особенно умения давать долгосрочные прогнозы. Если вдуматься, то легко заметить, откуда взялась иллюзия, и так же легко посочувствовать клиницистам в их неприятии трудов Мила.

Статистические доказательства несовершенства клинических предсказаний противоречат повседневному впечатлению клиницистов о качестве их собственных суждений. Практикующие психологи во время каждой терапевтической встречи неоднократно переживают наития: как пациент отреагирует на вмешательство или что произойдет в следующий момент. Многие из этих наитий подтверждаются, тем самым «доказывая» существование клинического профессионализма.

Проблема в том, что верные суждения включают краткосрочные прогнозы в контексте терапевтического опроса – умение, которое терапевты оттачивают годами. Непосильной задачей для них оказывается долгосрочный прогноз на будущее для конкретного пациента (с этим неважно справляются даже формулы). Вдобавок у клиницистов нет практической возможности приобрести навык долгосрочного прогнозирования – слишком много лет требуется для обратной связи, для получения подтверждения своим гипотезам. Граница между тем, что психологи могут делать хорошо, и тем, чего они не могут, довольно размыта и не всегда заметна им самим. Они знают о собственном профессионализме, но редко догадываются, где заканчивается граница их умений. Поэтому стоит ли удивляться, если опытному терапевту представляется абсурдной идея о том, что механическая комбинация нескольких переменных дает лучшие результаты, чем утонченная сложность человеческого суждения?

Дискуссии по поводу достоинств и недостатков клинического и статистического методов прогнозирования всегда имели моральную подоплеку. Статистический метод, как пишет Мил, подвергался критике со стороны опытных клиницистов как «механический, сухой, атомистичный, отрывочный, искусственный, не связанный с реальностью, ущербный, произвольный, мертвый, педантичный, бессистемный, надуманный, банальный, косный, поверхностный, выхолощенный, псевдонаучный, ограниченный и слепой». С другой стороны, клинический метод восхвалялся его сторонниками как «динамичный, всеобъемлющий, глубокий, целостный, тонкий, гибкий, системный, чувствительный, сложный, продуманный, практический, истинный, живой, толковый, естественный и близкий к жизни».