Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей.

Синдром множественной эндокринной неоплазии рассматривают после перечня отдельных эндокринных болезней, так как он включает поражение нескольких эндокринных желёз – сочетанная эндокринопатия. Аналогично и паранеоплазии/карциноид могут сопровождаться различными эндокринопатиями, в том числе и их сочетанием.

Генетические болезни не имеют никакого отношения к отдельным частям тела, поэтому расположены в конце списка.

Вместе с тем обследование пациента с эндокринной болезнью – достаточно сложная задача. В отличие от врачей других терапевтических специальностей, эндокринолог не может сосредоточить своё внимание только на одной анатомической структуре или органе (например, как гепатолог на печени или нефролог на почках). Большинство эндокринных болезней не проявляется в доступном для осмотра или пальпации виде, за исключением щитовидной железы и тестикул, которые можно пропальпировать. В результате качество диагностики в значительной степени основано на проницательности эндокринолога, который после тщательного опроса и физикального обследования больного получает обычно ключ к оптимальному инструментальному и лабораторному обследованию больного. В последние десятилетия в эндокринологии стали меньше внимания уделять опросу и осмотру больного, делая основной акцент на лабораторных методах обследования. Однако можно сэкономить достаточно средств как больного, так и здравоохранения, если в большей степени полагаться на клинические суждения, которые базируются на том, что эндокринолог слышит, видит и ощущает. В этом случае лабораторные тесты будут служить лишь подтверждением высказанных диагностических гипотез.

6.1.2. Опрос и осмотр пациента с эндокринной болезнью

Даже если эндокринная болезнь очевидна либо исходя из внешнего вида больного, или из предоставленной им медицинской документации, его опрос нужно проводить столь же обстоятельно, как и в случае неясной болезни. Такой подход к опросу больного позволяет избежать пропуска комплексной эндокринной болезни, тем более что ряд эндокринных заболеваний часто сопутствуют друг другу. В частности, при болезни Хашимото (аутоиммунный тиреоидит) повышен риск поражения аутоиммунным процессом и других эндокринных желёз (надпочечниковая, тестикулярная или овариальная недостаточность).

Сначала предоставьте больному возможность рассказать о проявлениях своей болезни, задав ему общий вопрос: «Что вас беспокоит?» Нередко из истории болезни, которую излагает больной, даже без наводящих вопросов становится очевидной причина эндокринной болезни. Причём довольно быстро – буквально через несколько минут после начала рассказа. К примеру, характер голоса может указать на причину эндокринопатии. На фоне гипогонадизма у мужчин голос обычно высокого тембра, в то время как андрогенизация у женщин сопровождается более низким тембром, чем ожидаешь услышать.

Ряд эндокринных заболеваний протекает с характерным изменением внешности (акромегалия, гиперглюкокортицизм и др.), что требует особого внимания при осмотре больного. Щитовидная железа, увеличенная паращитовидная железа, а также тестикулы доступны осмотру и пальпации. В связи с этим необходим навык осмотра и пальпации этих желёз. Эндокринная офтальмопатия проявляется комплексом характерных симптомов, причём большинство из них обычно незаметно не обученному их исследовать врачу.

При опросе и осмотре больного не следует полагаться только на некоторое клиническое озарение: увидел симптом (признак) – и тут же поставил правильный диагноз. Необходимо иметь достаточно чётко систематизированные знания о проявлениях эндокринных синдромов/болезней. При этом идёт не примитивное сопоставление «симптом-болезнь», а весь комплекс проявлений болезни сопоставляется с базой знаний врача. Эту сложную творческую работу не в состоянии имитировать ни одна компьютерная программа. Именно по этой причине до сих пор врача-диагноста не может заменить даже самый мощный компьютер.

Таким образом, обучение врача состоит в приобретении обширных знаний, в частности в области эндокринологии. Чётко структурированные знания легче запоминаются. Именно с этой позиции дано описание эндокринных синдромов и болезней в руководстве. Врач, вооружённый такой базой знаний, не будет испытывать особых затруднений при диагностике подавляющего большинства эндокринных болезней и синдромов.

6.2. Типичные ошибки лабораторной диагностики эндокринопатии