Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

Заметки на полях

Я увлекаюсь оружием и приведу такую аналогию: сегодня не создают новый, например, пистолет. Создают так называемый «пистолетный комплекс»: пистолет плюс патрон. И неясно, что здесь важнее — патрон или ствол! Почему это давно поняли оружейники, а в медицине мы создаем «современные стволы под патроны времен еще ВОВ»! Поодиночке это работать не будет — это же комплекс!

Итак, при остром коронарном синдроме кардиохирургия и быстрое восстановление кровотока жизненно важно (что требует создание широкой сети сосудистых центров и четкого алгоритма действий, обязательного для всех служб), при хроническом течении болезни ситуация совершенно другая.

Выбор вариантов лечения для стабильного больного хронической ишемической болезнью сердца состоит из:

1. Постоянного приема лекарств.

2. Постоянного приема лекарств и коронароангиографии с последующей ангиопластикой (установкой стента в место стеноза).

3. Постоянного приема лекарств и операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.

Любое лечение должно быть направлено на предотвращение инфарктов и других осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение «качества жизни» — снижения числа приступов стенокардии. Давайте рассмотрим, что тут и как. Многочисленные и подробные исследования привели врачей к выводу, что больные, которые могут иметь дополнительную выгоду для своего здоровья от проведения того или иного вида кардиохирургии, относятся к двум основным группам:

1. Те, у кого ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕНА медикаментозная терапия в максимальных дозах не сводит боли к приемлемому минимуму.

2. Те, кто по результатам стресс-теста отнесены к высокой степени риска (независимо от наличия и степени болей!).

В первом случае логика простая: боли мешают жить, таблетки не помогают, а стенты или операция, даже если от осложнений надежно и не уберегут, то хоть боль снимут и качество жизни повысят!

Во второй группе находятся как раз те пациенты, которым кардиохирурги могут помочь не только избавиться от болей, но и, возможно, предотвратить инфаркт и продлить жизнь.

Вообще стресс-тест — важнейшее исследование, которое проводится всем больным с ИБС, вначале для установки диагноза и определения прогноза течения заболевания, и в последующем — при любом изменении течения болезни.

Желание избавиться от болезни и навсегда забыть об ишемии — правильное и понятное. Но его исполнение нельзя переложить на плечи врачей-кардиохирургов, хотя они иной раз и творят чудеса. Многое зависит от вас.

Больному предлагается побегать на тредмиле (беговой дорожке) или покрутить педаль велотренажера, постепенно повышая уровень нагрузки, пока не разовьется боль (или появятся другие неприемлемые симптомы) или пока упражнение не разгонит пульс до определенных величин. Тем, кто не способен бегать по каким-то причинам, вводят в вену специальное лекарство, стимулирующее работу сердца. Смысл любого стресс-теста один: спровоцировать приступ стенокардии и зафиксировать уровень физической нагрузки, на котором он произошел. Спровоцировали, значит, тест положительный, нет — значит, отрицательный.

Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.

Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.

Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать каронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.