Энциклопедия клинической педиатрии

Этиология . Острая дыхательная недостаточность – полиэтиологический синдром. Нарушение альвеолярной вентиляции может возникать при коме любой этиологии, черепно-мозговой травме, менингите, энцефалите, отравлении в результате генерализованных мозговых изменений (центрогенная форма острой дыхательной недостаточности); при судорожном синдроме различного происхождения и полирадикулоневритах вследствие непосредственного поражения дыхательных мышц, иннервирующих их нервов и соответствующих центров спинного мозга (нервно-мышечная форма острой дыхательной недостаточности); при плевритах, гемо– и пневмотораксах вследствие рестриктивных нарушений (торакодиафрагмальная форма).

Патогенез . Развитие патологических процессов в дыхательных путях и легких связано с тремя основными механизмами: нарушением альвеолярной вентиляции, ухудшением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. При этом преобладание того или иного механизма нарушений определяет форму острой дыхательной недостаточности.

Вентиляционные формы острой дыхательной недостаточности могут быть вызваны также нарушением механики дыхания из-за обструкции дыхательных путей. При этом различают высокую обструкцию (при западении языка, ларингоспазме, ларинготрахеите, инородном теле гортани и трахеи) и низкую обструкцию (при остром бронхите и бронхиолите, астматическом синдроме, инородном теле бронхов и др.).

Нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и изменение вентиляционно-перфузионных отношений при застое в легких, неравномерной вентиляции отдельных участков легких и изменении гемодинамики в малом круге кровообращения (отек легких, пневмония, некоторые врожденные пороки сердца и др.) обусловливают развитие диффузионной формы острой дыхательной недостаточности (синдром альвеоло-капиллярного блока).

Смешанные формы острой дыхательной недостаточности возникают в случаях сочетания всех основных механизмов патогенеза (при пневмониях, экссудативном плеврите, ателектазе легкого и др.).

Клинические проявления . Для синдрома острой дыхательной недостаточности характерно быстрое нарастание признаков тяжелых нарушений со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Начальные проявления синдрома выражаются возбуждением, беспокойством или, напротив, заторможенностью и вялостью ребенка. Ранними симптомами нарушений газообмена являются локальный или общий цианоз слизистых и кожи, усиливающийся при любых нагрузках. Отмечаются напряженное, стонущее дыхание с нарушением ритма, участием вспомогательных мышц и втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахикардия, повышение артериального давления. При нарастании острой дыхательной недостаточности появляются судороги, угнетение центральной нервной системы, непроизвольное мочеиспускание.

В зависимости от компенсации нарушений функции внешнего дыхания и газообмена выделяют клинико-патогенетические степени острой дыхательной недостаточности, позволяющие выбрать тактику неотложной помощи.

I степень (компенсированная) характеризуется учащением дыхания, инспираторной (при высокой обструкции) или экспираторной (при низкой обструкции) одышкой в результате нарушения механики дыхания при вентиляционной острой дыхательной недостаточности; одышкой без нарушения соотношения между вдохом и выдохом, тахикардией и повышением артериального давления при диффузионной острой дыхательной недостаточности.

II степень (субкомпенсированная) проявляется симптомами гиперкапнии и гипоксии (цианозом, включением вспомогательных мышц), исчезающими при вентиляционной острой дыхательной недостаточности в процессе вдыхания газовой смеси с 45 %-ным содержанием кислорода, при диффузионной острой дыхательной недостаточности – в процессе вдыхания чистого кислорода в сочетании с введением ганглиоблокаторов или эуфиллина.

III степень (декомпенсированная) характеризуется резкой одышкой, истощающей функцию дыхательного центра и перемежающейся с патологическими формами периодического дыхания, брадипноэ, аритмией дыхательных движений. Отмечаются выраженное участие вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия, снижение артериального давления, общий цианоз или акроцианоз на фоне генерализованной бледности и мраморности кожи, не исчезающие после вдыхания кислорода 60—100 %-ной концентрации. Сознание затемнено, могут быть приступы судорог.

IV степень (гипоксическая кома) является критической: дыхание редкое, судорожное, временами апноэ; отмечается генерализованный цианоз с землистым оттенком кожи или резкий акроцианоз, артериальное давление падает до нуля; наступает резкое угнетение дыхательного центра вплоть до его паралича.