Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Удобство – понятие растяжимое. Для кого-то совершенно неприемлемо пить таблетку каждый день, кто-то с ужасом думает о внедрении в организм чего-то чужеродного. Существующее сегодня разнообразие методов вполне позволяет подобрать для каждой женщины именно «ее» самый лучший, безопасный и эффективный контрацептив.

Не стоит плавать в этом море самостоятельно. Ежегодно на рынке появляется все больше новых препаратов. Врач-гинеколог поможет сделать выбор, обойдя рифы и развеяв сомнения.

Глава 3. Гормональная контрацепция

Вопрос о назначении оральных контрацептивов вызывает холивар и панику в Интернете. Женщины сообща поделились впечатлениями и «с ужасом обнаружили», что при назначении КОК гинекологи делают, в лучшем случае, мазок и никаких тебе анализов на гормоны. Что это – врачебная лень? Недобросовестность? Эксперименты над организмами ни в чем не повинных пациенток?

Как врач определяет, можно ли женщине предохраняться таблетками

Мало кто понимает, что фактически подбор препарата происходит у доктора в голове, причем он учитывает множество факторов, полученных в ходе беседы и осмотра. Обычно процесс принятия решения врачом проходит в три этапа, не всегда очевидных для пациентки.

Шаг 1. А можно ли этой конкретной пациентке вообще принимать КОК?

В 1994 году Всемирная организация здравоохранения разработала систему классификации методов контрацепции. Любое состояние/заболевание, влияющее на возможность использования метода, отнесли к одному из 4 классов¹.

Для того чтобы стало понятнее, рассмотрим конкретный пример для КОК.

Еще в 2012 году российские специалисты адаптировали² рекомендации ВОЗ к отечественным реалиям и выпустили «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» – документ, которым пользуются все акушеры-гинекологи нашей страны. Правда, если в вашем присутствии доктор не достал большой талмуд или не полез рыться в интернет, скорее всего, ваша ситуация просто этого не требует.

К 3-му и 4-му классам приемлемости для приема КОК относятся состояния/заболевания, о которых пациенту обычно известно. Вряд ли получится болеть системной красной волчанкой и не обращаться за помощью или перенести инфаркт миокарда в репродуктивном возрасте и не догадываться об этом.

Также для оценки приемлемости КОК очень удобны специальные опросники. Если на все вопросы пациентка отвечает «нет», категорические препятствия для назначения КОК отсутствуют.

Шаг 2. Может быть, нужны дополнительные анализы?

Все стандартные анализы, на которые могут отправить женщину при назначении гормональных таблеток, распределены на 3 группы:

• Класс А – необходимые анализы для гарантии безопасности метода

• Класс В – рекомендуемые, но необязательные анализы

• Класс С – анализы, не являющиеся критерием для применения метода

Рассмотрим обследования, необходимые перед назначением КОК, ВМС и контрацептивных имплантатов в соответствии с национальными критериями.

* Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, ей не рекомендуется пользоваться ВМС.

Словом, единственное, что обязан сделать врач перед назначением КОК, измерить артериальное давление. Если пациентка признается, что когда-то у нее значительно повышалось давление или она принимает препараты для его снижения, КОК не подходят, безопаснее выбрать другой метод контрацепции. Если артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., то женщина может пользоваться КОК.

Если пациентка пришла ко мне впервые, я после подробной беседы обязательно перейду к осмотру. Вполне вероятно, выполню цервикальный скрининг или возьму мазки. Возможно, найду какое-нибудь заболевание или состояние, требующее уточнения. Но самое главное – буду смотреть и слушать. Чуть желтоваты склеры – что там у нас с работой печени? Рост волос в андрогензависимых зонах – где там наша шкала Ферримана – Голвея? Вполне может сложиться ситуация, в которой у меня появятся вопросы, и я буду искать ответы, направив пациентку на УЗИ, в лабораторию или к коллеге-смежнику. Например, если женщина рассказывает, что отец к 47 годам перенес три инфаркта и ушел из жизни, я настойчиво порекомендую сдать анализы на генетические полиморфизмы генов тромбофилии (мутации в генах, кодирующих F II (фактор протромбина), F V (фактор Лейдена) и дефицит протеинов С и S. Даже гетерозиготное носительство этих мутаций станет категорическим противопоказанием для КОК – 4-й класс приемлемости из-за высокого риска тромботических событий. К счастью, подобные дефекты встречаются редко, примерно у 4 % в популяции, поэтому абсолютно всем такое исследование назначать не стоит.

А вот обычная коагулограмма перед началом приема КОК совершенно не в состоянии каким-либо образом выявить предрасположенность к тромбозу, поскольку система свертывания-противосвертывания крови очень подвижна, изменения в ней происходят быстро, и предсказать ничего не получится.