Этюды желудочной хирургии

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых пептических язв соустья.

Рассмотрим по очереди каждый из этих обвинительных пунктов. Обеспечивает ли гастроэнтеростомия покой язве, желудку и двенадцатиперстной кишке? Да, конечно, если операция технически удалась безукоризненно. И если терапевты, иронизируя над идеей гастроэнтеростомии, спрашивают: «Почему должна зажить язва, если в желудке сделать третье отверстие?», то на это можно ответить: «Если сами Вы требуете постельного содержания для лечения желудочных язв покоем, то это требование гастроэнтеростомия обеспечивает всерьез и надолго благодаря улучшенной эвакуации».

Технические неудачи соустья могут явиться следствием многих причин. Трудно предугадать во всех деталях, к чему приведут те изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после разгрузки его сквозь новое отверстие. Без очевидных предшествующих расстройств эвакуации желудка гастроэнтеростомия не имеет смысла и оправдания. Если же таковые имелись, то следствием их было более или менее значительное расширение, опущение и дистония. В таких случаях гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько к тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты делать не так просто, и просчеты вполне возможны.

Таким образом, может получиться, что прекрасно расположенный анастомоз по мере сокращения разгруженного желудка сместится или вправо, или влево и, наверное, кверху. При этом легко может случиться перегиб и даже скручивание концов кишки, вследствие чего анастомоз ляжет совсем иначе. В результате соустье, которое после операции располагалось правильно и действовало исправно, после сокращения разгруженного желудка перестанет давать то, чего от него добивались, а именно, покой, ускоренную эвакуацию и нейтрализацию повышенной кислотности.

Помимо перекрутов и перемещений наложенного соустья, еще две причины могут повести к его неисправности. Это уже упоминавшиеся сужения отверстия и деформации вследствие спаечного процесса. Подобную неудержимую склонность к суживанию соустья нам изредка пришлось видеть, когда, оперируя повторно, мы находили, что отверстие гастроэнтеростомоза, имевшего в ширину четыре поперечных пальца, через 4 недели еле пропускало кончик мизинца. Прежние размеры соустья были отчетливо видны по сохранившимся наружным узловатым швам; внутреннее же отверстие оказывалось закрытым как бы блендой с очень узеньким отверстием в центре.

Нельзя сомневаться, что подобное сужение могло случиться лишь при условии, что само соустье почти бездействовало, а эвакуация совершалась per vias naturalis, т. е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. При этом сужение соустья может лишь незначительно нарушить проходимость самой кишечной петли; тогда не разовьется ни явлений порочного круга, ни симптомов высокой кишечной непроходимости. Но понятно, что от такого почти закрытого гастроэнтеростомоза не приходится ожидать полезного действия против язвенной болезни.

Гораздо чаще такое соустье окажется вредной кишечной спайкой, обусловливающей различные степени порочного круга и вынуждающей больного вторично ложиться на операционный стол.

Вторая причина, которая может повести к деформации анастомоза и его дисфункции, это усиленный спаечный процесс на брюшинных поверхностях всех органов, затрагиваемых при операции. Каждый хирург встречался с такими больными. Увы, в свою очередь почти каждый такой больной встречается с несколькими хирургами. Этот спаечный процесс может иметь место и после резекций желудка, но там он не вызовет таких больших последствий, поскольку любая правильно выполненная типичная резекция является переделкой, весьма законченной в конструктивном отношении. Напротив, при гастроэнтеростомии успех вмешательства зависит прежде всего от безукоризненного местоположения и идеального состояния самого соустья. В противном случае она принесет больному не пользу, а вред. В этом смысле гастроэнтеростомия предъявляет к хирургу гораздо большие требования; но в ряде случаев непредвиденные и непредотвратимые конституциональные особенности больных могут испортить самую обдуманную и самую тонкую работу.

Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.