Этюды желудочной хирургии

Переходим к самому тяжелому осложнению гастроэнтеростомий — пептическим язвам соустья или тощей кишки. Загадочна была их причина, трудна их профилактика и не особенно надежно их лечение. Но коллективный опыт позволяет ныне считать некоторые факты достаточно проверенными (рис. 4).

Пептические язвы возникают и поддерживаются вследствие разъедающего действия активного желудочного сока на слизистую кишечника. Они никогда не встречаются после гастроэнтеростомий у раковых больных, т. е. при ахилии..

Так жё редки пептические язвы после анастомоза при язвах желудка, сопровождающихся лишь умеренной кислотностью. Напротив, пептические язвы возникают часто при дуоденальных язвах, и притом тем чаще, чем выше кислотность перед операцией.

Рис. 4. В нормальном желудочно-кишечном канале

Так как среди больных с прободными язвами абсолютно доминирует дуоденальная локализация, и притом по преимуществу у молодых субъектов с особо активным желудочным соком, то понятно, почему гастроэнтеростомий при ушивании прободных язв особо скомпрометированы частым возникновением послеоперационных пептических язв соустий. Вот некоторые из недавних опубликованных сводок.

Среди 238 пептических язв, собранных в сводке Лабандибара (1937), первичных язв двенадцатиперстной кишки имеется 156; желудка—52; в 30 случаях первичная локализация не выяснена.

Рис. 5. Экспериментальные язвы Манна (Mann) и Вильямсона (Williamson)

Рис. 6. Гастро-энтероанастомоз, пептическая язва в 10 %

Литература о пептических язвах соустий велика, и многие хирурги обладают значительным опытом в оперативном лечении этих тяжелых осложнений. Таким образом, они не только имеют возможность судить о том, насколько успешны повторные радикальные операции, но создается истинная картина того, какие гастроэнтеростомии и у каких больных чаще осложняются последующими язвами соустий (рис. 5, 6). Но даже большой опыт вторичных операций пептических язв анастомоза сам по себе не позволяет судить об истинной частоте развития пептических язв. Взять хотя бы наш материл. Как мы сейчас увидим, опыт Института имени Склифосовского ко времени XXV съезда хирургов почта достиг, а ныне уже значительно превысил 200 операций пептических язв. Но в подавляющем числе это все случаи «чужие», т. е. оперированные в других больницах и городах. Совершенно невозможно угадать, на какое количество гастроэнтеростомии, сделанных десятками хирургов, пришлись эти пептические язвы. Точно так же мы не имеем убедительных данных о частоте образования пептических язв соустья на материале некоторых советских хирургов, обладающих громадным собственным опытом гастроэнтеростомии. Ни Я. О. Гальперн, ни В. В. Успенский — первый на сотнях, а второй на многих тысячах гастроэнтеростомии — не публиковали результатов обширной поголовной проверки своих больных через несколько лет после наложения соустья. XXIV съезд в Харькове представлял тому отличный повод. Но, к сожалению, упомянув вскользь о «75 повторных операциях на желудке», Гальперн не указал, ни сколько тут было пептических язв соустья, ни сколько из них приходится на собственные серии гастроэнтеростомии. И Е. Т. Зыкова, докладывая о 340 повторных операциях В. В. Успенского за 20 лет работы в Калинине, сообщила только, что среди них пептических язв было 39 и что за тот же период первичных операций было сделано 4307 «в подавляющем большинстве гастроэнтеростомии».

Цитированные сведения совершенно не позволяют судить о частоте пептических язв соустья, ибо нет никаких указаний на систематическую проверку серий своих операций через тот или иной срок. Вот почему мы воспользуемся гораздо меньшим материалом Хинтона (Hinton) и Черча (Church), но строго отобранным и дважды проконтролированным. Данные эти исходят из 4-го отделения Бельвю-госпиталя в Нью-Йорке, каковым совместно заведуют хирург Хинтон и терапевт Черч. За 14 лет через отделение прошло 1256 язвенных больных; мужчин—88 %, женщин—12 %; желудочных язв было 11 %, дуоденальных—89 %. Многие язвы уже были ранее оперированы, а именно 155 прободных, 20 кровоточащих и 88 хронических. Общая установка была на консервативное лечение, проводимое настойчиво и длительно. Если отбросить упомянутых выше ранее оперированных больных, то из 993 оставшихся 493 прежде уже проводили курс лечения диетой, а 500 больных лечились в госпитале впервые.

Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.