Этюды желудочной хирургии

Если отбросить вполне возможные и даже неизбежные случаи неполноценности сделанных операций и технических дефектов (тем более, что в материале Гордона были и больные, оперированные не в нашей клинике, и, может быть, резекции были сделаны недостаточно радикально), для объяснения сохранности кислой секреции в культе остаются три возможности.

Рис. 13. Влияние обширной резекции с ваготомией на опорожняемость и секрецию.

Во-первых, в зависимости от индивидуальных особенностей больного гормональная зона распространяется влево больше, чем обычно, и удаление ее при резекции сказывается недостаточно полным. В результате вторая, химическая, фаза окажется частично сохраненной и сможет проявить свое влияние на оставшийся железистый аппарат желудочной культи. Предугадать это невозможно, а ради такого вероятия, имеющего место только в 10 % случаев резекций, нет достаточных оснований увеличивать размер удаляемой части желудка влево у всех оперируемых поголовно.

Во-вторых, если допустить, как то думает Гордон, что подавление кислотности после резекций обусловливается больше за счет выключения рефлекторной фазы, то объяснение этому надо искать в попутном разрушении нервных элементов. Что это неизбежно при обширности производимых резекций, ясно всякому. Но, в зависимости от высоты разреза по малой кривизне и анатомического распределения обоих блуждающих нервов у кардии, далеко не одинаковое количество их ветвей окажется пересеченным. А следовательно, и сохранность первой рефлекторной фазы у разных больных после резекции окажется различной.

Для нас это совершенно ясно, и об этом мы говорили в докладе на сессии Академии наук СССР 1945 г.[8] Мы указали тогда, что, скелетируя малую кривизну до самого пищевода и препарируя верхнюю, восходящую ветвь a. gastricae sinistrae, мы почти всегда захватываем вместе с ней и весь ствол левого блуждающего нерва, который, таким образом, почти неизменно пересекается и попадает в общую лигатуру с дистальным отрезком перерезанной ветви. Но этим дело не ограничивается. При указанном выше полном скелетировании малой кривизны близ пищевода, идя на главный ствол левой желудочной артерии сверху, т. е. вплотную к желудочной стенке, и даже частично захватывая клетчатку по задней поверхности прекардиального отдела, мы очень часто отслаиваем и правый блуждающий нерв, который при этом отодвигается вниз вправо и тоже попадает в общую лигатуру с главным артериальным стволом. Но так как, в зависимости от магистрального или рассыпного типа каждого из блуждающих нервов, а также от чрезвычайно разнообразного уровня их разветвления, топография их в области кардии весьма разнообразна, то степень их пересечения и количество остающихся веток будут неизбежно совершенно различны. Мы уверены, что у разных больных количество сохранившихся ветвей блуждающих нервов колеблется в широких пределах, вероятно, от 25 до 75 %. Мудрено ли после этого, что и сохранность рефлекторной фазы секреции в культе окажется соответствующей названным выше цифрам?

Понятно также, что задача более полного попутного пересечения блуждающих нервов в значительной мере зависит от нас и что это может осуществляться без особых трудностей и риска при уже широко сделанной мобилизации желудка для резекции. Мы это и выполняем последние годы систематически, и можно думать, что исследование новых больных после теперешних резекций покажет еще лучшее снижение кислотности, т. е. еще меньший процент случаев остаточной активной секреции в желудочной культе.

Переходим к третьему пункту — состоянию самой слизистой желудка, его железистого аппарата, секреторной способности и степени реактивности до операции. Не может быть сомнения, что индивидуальные различия бывают и в этом отношении, равно как и в том, что хирургия не может изменить общее состояние, конституцию, особенности нервного тонуса, эндокринно-гормональный профиль и тип высшей нервной деятельности. Больные бывают совершенно разные, и нельзя ожидать, что эффект тех же самых операций у любых больных окажется одинаковым. Поэтому естественно, что некоторые будут излечиваться легче и вернее, чем другие, и что те операции, которые для одних совершенно достаточны, могут оказаться не вполне радикальными для других больных с более выраженным язвенным диатезом. А практически это выдвигает дилемму: либо стремиться каждому больному создать максимальную гарантию против рецидива и пептической язвы соустья путем самых расширенных резекций и возможно полного пересечения блуждающих нервов у кардии, либо же стараться путем выяснения анамнеза и самого полного изучения желудочной секреции до операции выявить все детали регуляторного механизма и состояния железистого аппарата у каждого больного индивидуально.